Zorgverzekeraars  

Rechtbank Gelderland 18 oktober 2018, LS&R 1669; ECLI:NL:RBGEL:2018:5005 (Just Care tegen VGZ) Zorgverzekeraar. Just Care is aanbieder van psychologische en psychiatrische zorg en levert een aantal (al dan niet via Turien & Co) VGZ-verzekerden niet-gecontracteerde zorg. In het kader van niet-gecontracteerde zorg krijgt de verzekerde op basis van de polisvoorwaarden van VGZ 75% van de gedeclareerde behandelkosten vergoed. De ingediende declaraties zijn door VGZ en Turien & Co 100% vergoed. Turien & Co heeft deze fout kenbaar gemaakt bij Just Care en heeft in dat verband een totaalbedrag teruggevorderd. Er is een vaststellingsovereenkomst tussen VGZ en Just Care tot stand gekomen, inhoudende dat Just Care een schikkingsbedrag betaalt. Just Care heeft in dat verband nieuwe declaraties bij VGZ ingediend en VGZ is tot verrekening hiervan overgegaan. Just Care heeft een bedrag aan creditnota's ingediend. VGZ stelt dat de creditering ten onrechte heeft plaatsgevonden, omdat het uitkeringen betrof ten behoeve van VGZ-verzekerden. VGZ kan de gevorderde bedragen niet in kort geding laten toewijzen, maar dat neemt niet weg dat aannemelijk is dat Just Care specialistische GGZ heeft gedeclareerd terwijl ernstige aanwijzingen bestaan dat zij niet (altijd) aan de geldende voorwaarden voor recht op vergoeding heeft voldaan. Met het oog op de verschuldigdheid van eventuele bedragen die VGZ nog van Just Care te vorderen heeft, is het daarom gerechtvaardigd dat VGZ een beroep op opschorting doet met het oog op de mogelijkheid tot verrekening in de toekomst. Vorderingen afgewezen

Vzr. Rechtbank Gelderland 1 november 2018, LS&R 1668; ECLI:NL:RBGEL:2018:4963 (Goodlife tegen Menzis) Geneesmiddelen. Colecalciferol (Vitamine D), is vanaf 3.000 IE een geneesmiddel, daaronder een voedingssupplement die vrij verkrijgbaar is. Goodlife heeft een samenwerkingsovereenkomst met Consilient Health strekkende tot exclusieve verkoop van vijf verschillende sterktes. De minister heeft de doseringen 800IE en 1.000IE niet langer als verzekerde prestatie onder de Zorgverzekeringswet aangemerkt. Menzis, zorgverzekeraar, voert ten aanzien van Vitamine D producten een preferentiebeleid en wil één product met sterkte 25.000IE of 30.000IE aanwijzen. Menzis heeft Goodlife uitgenodigd om een offerte uit te brengen voor het leveren van haar Vitamine D-producten in de genoemde doseringen, waarbij Menzis heeft aangegeven dat zij na ontvangst van alle offertes de keuze zal maken voor de partij die de laagste prijs biedt. Goodlife heeft geen offerte uitgebracht en gesteld dat het preferentiebeleid in strijd is met haar eigen doelstelling alsook met die van de wetgever en zorgverzekeraars gezamenlijk. Het prefentiebeleid is in strijd met het bepaalde in art. 2.8 Bzv. Hierdoor zal Goodlife schade lijden. Vorderingen toegewezen.

HvJ EU 21 november 2018, LS&R 1667; ECLI:EU:C:2018:931; C-29/17 (Novartis Farma tegen AIFA) Geneesmiddelen. Zie eerder [LS&R 1637] Uit het persbericht: De vergoeding door een nationaal ziekteverzekeringssysteem van een geneesmiddel voor een gebruik dat niet onder de handelsvergunning valt (off-label gebruik) is niet in strijd met de EU-wetgeving. Dat geneesmiddel moet echter nog steeds voldoen aan de EU-regels voor geneesmiddelen.

Wordt later aangevuld.

Rechtbank Rotterdam 24 oktober 2018, LS&R 1666; ECLI:NL:RBROT:2018:9336 (Kliniek Naaldwijk tegen DSW c.s.) Zorgplicht. Zorgverzekeraars DSW c.s. hebben verwijzende tandartsen een brief gestuurd met ernstige bezwaren ten aanzien van de zorg in Kliniek Naaldwijk. Kliniek Naaldwijk geeft aan dat de inhoud van die brief feitelijk onjuist en daarmee onrechtmatig was. Er was geen concrete informatie dat één van de chirurgen bij de kliniek slechte kwaliteit leverde. Op grond van overgelegde omzetcijfers en uitgewerkte voorbeelden van het verwijzingsgedrag van twee tandartsen is aannemelijk dat zij als gevolg van de handelswijze van DSW c.s. mogelijk schade heeft geleden. Schadestaatprocedure toewijsbaar. Vorderingen toegewezen.

Rechtbank Gelderland 19 oktober 2016, IT 2194; LS&R 1405; ECLI:NL:RBGEL:2016:6690 (schoonheidssalon tegen VGZ) Onrechtmatige daad. VGZ aan de schoonheidssalon ter attentie van [eiseres] dat zij zich op het standpunt stelt dat de schoonheidssalon nota’s valselijk achteraf heeft opgesteld over de jaren 2010, 2011 en 2012, teneinde verzekerden bij VGZ vergoedingen te laten ontvangen waarop geen recht bestaat. De schoonheidssalon vordert ongedaanmaken an registratie van persoonsgegevens in het incidentenregister Centrum Bestrijding Verzekeringscriminaliteit en ANBOS wegens verdenking betrokkenheid bij fraude. Protocol Incidentenwaarschuwingssysteem Financiële Instellingen (PIFI); 8Wbp; 16Wbp. Zaak komt weer op de rol voor akte over hetgeen in 4.12 vermeld.

Rechtbank Zeeland-West-Brabant 9 november 2016, IT 2187; LS&R 1399; ECLI:NL:RBZWB:2016:7052 (X tegen Onderlinge Verzekering Maatschappij ZLM) Persoonsgegevens. Medische gegevens. ZLM vordert huisartsenkaart en medische informatie van fysiotherapeutische behandeling die X heeft ondergaan. De incidentele vordering van de verzekeraar tot afgifte van medische gegevens op grond van art. 843a Rv tijdens verzoekschriftprocedure tot het bevelen van een voorlopig deskundigenonderzoek, is in dit stadium, in strijd met een goede procesorde.

Rechtbank Rotterdam 5 juli 2016, LS&R 1363; ECLI:NL:RBROT:2016:5030 (Nza legt boete op aan orthodontistpraktijk voor onterechte declaraties)
NZa legt een boete op aan een praktijk voor orthodontie voor verkeerd declareren. De bestuurlijke boete ziet met name op het in afwijking van het door NZa vastgestelde tariefstelsel in rekening brengen van een behandelplan via een praktijk in Duitsland. De praktijk voor orthodontie heeft bezwaar gemaakt tegen de publicatie van het boetebesluit en de voorzieningenrechter gevraagd dit te verbieden. De voorzieningenrechter wijst het verzoek om voorlopige voorziening toe, in die zin dat zij bepaalt dat openbaarmaking van het bestreden besluit slechts plaats mag vinden indien NZa dat doet zonder vermelding van het boetebedrag en de cijfermatige onderbouwing daarvan en dat zij bepaalt dat NZa bij het uitbrengen van een nieuwsbericht de vermelding van die bedragen en de voorgenomen waarschuwing aan eventuele gedupeerden achterwege laat.

Gerechtshof Den Haag 2 augustus 2016, LS&R 1361; ECLI:NL:GHDHA:2016:2241 (psychiatrische behandeling wordt niet vergoed) Appellant is in onder psychiatrische behandeling geweest van geïntimeerde. Na het einde van de behandeling bleek dat de zorgverzekering van appellant de behandeling niet vergoedt. De geïntimeerde een factuur gezonden aan de appellant met het verzoek het  verschuldigde bedrag over te maken. Appellant heeft de factuur onbetaald gelaten. De eiser heeft nagelaten voorafgaand toestemming tot vergoeding voor de kosten door de verzekeraar te vragen. Dit risico is voor de eiser dus geen vergoeding van de factuur.

Rechtbank Rotterdam 13-07-2016, LS&R 1361; ECLI:NL:RBROT:2016:5812 (declareren tandheelkundige behandeling bij onbekwame en onverantwoorde zorg) Tandarts. Declaratie. Het gaat om het vaststellen van fraude met betrekking tot een tandheelkundige behandeling door een onbevoegde en onbekwame tandarts. Richting DSW de schijn is gewekt dat ingediende declaraties verband hielden met door of onder verantwoordelijkheid van een bevoegde tandarts verrichte behandelingen. Gebleken is dat de betrokken verzekerden zijn behandeld door een niet bevoegde en niet bekwame “tandarts.” Bovendien is gebleken dat in veel gevallen niet de feitelijk door gedaagde verrichte behandelingen zijn geadministreerd en gedeclareerd, maar dat stelselmatig andere, duurdere, behandelingen in rekening zijn gebracht (“upcoding”).

Rechtbank Gelderland 20 januari 2016, LS&R 1268; ECLI:NL:RBGEL:2016:226 (Agis tegen gedaagde)
Ten onrechte farmaceutische zorg gedeclareerd door apotheek bij zorgverzekeraar. Bij tussenvonnis heeft de rechtbank geoordeeld dat ter zake van medicijncassettes een bedrag van € 277.496,91 is gedeclareerd voor zorg waarvan geen enkele aanwijzing bestaat dat deze daadwerkelijk is geleverd, en dat ter zake van het project ‘dagleveringen’ tussen november 2009 en december 2010 ten hoogste een vergoeding voor weekterhandstelling gedeclareerd mocht worden. Na bewijslevering is fraude komen vast te staan.

2.7.
De verklaring van [getuige A] dat het idee van het ompakken en het dagelijks declareren van een standaardterhandstelling van [gedaagde] afkomstig was, is door [gedaagde] niet betwist. Hiermee staat vast dat [gedaagde] in feite de initiator is geweest van deze wijze van declareren. Juist hierin is het frauduleuze karakter gelegen. Dat hij volgens eigen zeggen niet zelf direct bij het declareren betrokken is geweest, maakt niet dat hij niet verantwoordelijk kan worden gehouden voor deze wijze van declareren. In die zin is sprake van voldoende persoonlijke betrokkenheid.

Medicatiecassettes
Uit de getuigenverhoren blijkt dat, ondanks het feit dat [getuige A] beherend apotheker van Apotheek [plaats A] is geweest in de relevante periode, [gedaagde] in feite de financiële administratie van Apotheek [plaats A] deed. [gedaagde] heeft niet betwist dat [getuige A] geen inzicht had in de hoogte van de gedeclareerde bedragen. Hij had daarin de vrije hand, zodat hij niet bang hoefde te zijn voor lastige vragen en eventuele ontdekking van ten onrechte gedeclareerde medicatiecassettes.

2.12.
Wat betreft overigens de kans op ontdekking van de onterecht gedeclareerde medicatiecassettes overweegt de rechtbank het volgende. Uit de getuigenverklaringen blijkt dat de patiënten waarvoor ten onrechte een medicatiecassette is gedeclareerd zowel in Apotheek [plaats B] als in Apotheek [plaats A] zijn opgenomen in een bestand voor chronische medicatie. Dit heeft tot gevolg dat, anders dan bij medicatie per recept, het systeem slechts eenmaal een waarschuwing afgeeft dat dezelfde werkzame stof reeds is afgeleverd aan de betreffende patiënt. De waarschuwing staat niet eraan in de weg dat de werkzame stof dubbel kan worden ingevoerd. Aldus verkleint opname in een chronisch bestand aanzienlijk de kans dat wordt ontdekt dat naast de werkzame stof in pilvorm ook dezelfde werkzame stof in een medicatiecassette wordt verstrekt. Het voorgaande is alleen van belang als de systemen van Apotheek [plaats A] en Apotheek [plaats B] onderling uitwisselbaar waren, hetgeen gelet op de getuigenverklaringen niet vaststaat. Is dit niet het geval, dan treedt geen waarschuwingssysteem in werking.

Samengevat
2.14.
Vordering A: [gedaagden] zullen hoofdelijk worden veroordeeld tot betaling van een bedrag van € 277.496,91 ter zake van de medicatiecassettes.
Vordering B: deze vordering ter zake van de dubbele betalingen is ingetrokken.
Vordering C: voor recht zal worden verklaard dat Apotheek [plaats A] ter zake van de dagleveringen in de periode van 1 november 2009 tot en met 8 december 2010 slechts recht heeft op wekelijks een vergoeding voor weekterhandstelling.
Vordering D: deze vordering is ingetrokken.
Vordering E: voor recht zal worden verklaard dat [gedaagden] hoofdelijk verbonden zijn tot terugbetaling aan Agis van hetgeen Agis ter zake van de dagleveringen onverschuldigd aan Apotheek [plaats A] heeft betaald. Agis zal in de gelegenheid worden gesteld om bij akte deze vordering met de uitgangspunten als in dit vonnis (onder 2.7) geformuleerd nader te onderbouwen.
Vordering F: bij eindvonnis zal [gedaagden] worden veroordeeld in de proceskosten en nakosten.
Het voorgaande leidt tot na te melden beslissing.