Zorgverzekeraars  

Vzr. Rechtbank Rotterdam 7 mei 2014, LS&R 913 (eiser tegen Ambachtzorg)
Zorgaanbieder. Zorgplicht. Eiser ontvangt medisch specialistische verpleging in de thuissituatie (MSVT) en ontving reeds thuiszorg van Ambachtzorg. Eiser heeft verzocht ook de MSVT door Ambachtzorg te willen uitvoeren. Omdat Ambachtzorg geen contractspartij is van Zilveren Kruis Achmea, is er een mondelinge afspraak gemaakt met Internos Thuiszorg (contractspartij Achmea), waarbij Ambachtzorg in opdracht van Internos de MSVT zou leveren. Aan deze samenwerking kwam een einde toen Internos aangaf dat niet meer gedeclareerd kon worden. De voorzieningenrechter wijst de vordering, om Ambachtzorg de zorg te laten verlenen, af.

4.5 Tussen Ambachtzorg en [eiser] bestaat, voor zover het gaat om verlening van MSVT, geen contractuele relatie. Nu Ambachtzorg met ingang van 1 mei 2014 geen vergoeding meer ontvangt voor het leveren van MSVT aan [eiser], kan Ambachtzorg niet worden verplicht om deze zorg te blijven leveren.
Dat [eiser] recht heeft op een vergoeding van 80% voor niet-gecontracteerde MSVT-zorg en dat hij voor de resterende vergoeding (deels) een zekerheid zou willen stellen, maakt deze conclusie niet anders, nu vooralsnog niet is gebleken van het bestaan van een overeenkomst tussen [eiser] en Ambachtzorg op grond waarvan Ambachtzorg zich verplicht heeft om aan [eiser] MSVT te leveren. [eiser] heeft ook niet gesteld op welke (eventueel andere) grondslag zijn vordering is gebaseerd.Daarbij komt dat Ambachtzorg aannemelijk heeft gemaakt dat zij zich voldoende heeft ingespannen om de overdracht van MSVT aan een andere zorgaanbieder te faciliteren, zodat ook niet aannemelijk is geworden dat zij niet zorgvuldig jegens [eiser] heeft gehandeld.(...)

4.6 De voorzieningenrechter realiseert zich dat [eiser] in de onwenselijke situatie dreigt te belanden, waarin hij van het ‘kastje naar de muur’ wordt gezonden, doch dit kan hij verder voorkomen door zich tot de juiste instanties te wenden en zich ook overigens te onthouden van het uiten van dreigementen jegens zorgverleners. Naar het de voorzieningenrechter thans voorkomt, zal [eiser] zich in eerste instantie tot zijn zorgverzekeraar moeten wenden, nu deze op grond van de Zorgverzekerwet de zorgplicht heeft voor het leveren van zorg aan [eiser]. Nu ook Internos Thuiszorg zich, voor zover nu aannemelijk is geworden, heeft verbonden tot leveren van MSVT aan [eiser] en door het besluit van Internos Thuiszorg om de samenwerking met Ambachtzorg te stoppen de levering van de MSVT aan [eiser] feitelijk is gestopt, is eveneens niet onmogelijk dat van Internos Thuiszorg kan worden gevraagd te voorzien in de levering van MSVT, in ieder geval tijdelijk, als er geen andere zorgaanbieder de MSVT zou kunnen leveren.

Vzr. Rechtbank Midden-Nederland 31 december 2013, ECLI:NL:RBMNE:2013:7843 (Apothekers tegen Achmea c.s.)
Geschil tussen apothekersgroep en Achmea c.s. over contract. [eisers c.s.] exploiteert ieder afzonderlijk een apotheek. Zij sluit met zorgverzekeraars overeenkomsten om aan patiënten farmaceutische zorg te kunnen verlenen voor rekening van hun zorgverzekeraar. Declaraties van de apotheek worden bij verzekerden met een naturapolis door de zorgverzekeraar rechtstreeks aan de apotheek uitbetaald.

[eisers c.s.] sommeren Achmea c.s. om haar voor de jaren 2014-2015 alsnog een Farmacie Basisovereenkomst aan te bieden. Naar maatstaven van redelijkheid en billijkheid kan een verzekeraar verplicht zijn om een zorgaanbieder met wie zij een langdurige contractuele relatie heeft ook voor volgende jaren een contract aan te bieden. Bovendien is het uitgangspunt bij contractering contractsvrijheid die slechts in bijzondere omstandigheden kan worden beperkt. Achmea c.s. heeft ter zitting verklaard dat voor haar het springende punt om geen (nieuw) contract met [eisers c.s.] aan te gaan, is de door haar gestelde onzorgvuldigheid in het declaratiegedrag van [eisers c.s.].

Vorenstaande leidt ertoe dat Achmea c.s. naar het oordeel van de voorzieningenrechter niet gehouden is een (nieuw) contract met [eisers c.s.] aan te gaan dan wel om daarover onderhandelingen te voeren.

 Plicht tot onderhandelen dan wel contracteren?
4.7. Achmea c.s. heeft ter zitting verklaard dat voor haar het springende punt om geen (nieuw) contract met [eisers c.s.] aan te gaan, is de door haar gestelde onzorgvuldigheid in het declaratiegedrag van [eisers c.s.] Achmea c.s. heeft ter zitting verklaard dat, indien van deze onzorgvuldigheid geen sprake was, met [eisers c.s.] dan wel de heer [A] wel een nieuw contract zou zijn aangegaan. Dat maakt dat in deze procedure de vraag voorligt of de door Achmea c.s. gestelde onzorgvuldigheid voldoende aannemelijk is. De voorzieningenrechter is van oordeel dat in het kader van deze kortgedingprocedure voldoende aannemelijk is dat de bodemrechter zal oordelen dat sprake is van een onzorgvuldigheid in het declaratiegedrag van [eiser sub 8] en dat dit een voldoende zwaarwegende grond oplevert voor Achmea c.s. om geen (nieuw) contract aan te gaan met [eiser sub 8] dan wel de heer [A]. Vorenstaand oordeel volgt uit de - op zichzelf niet betwiste - onderzoeksbevindingen van Achmea c.s. met name de onverklaarbaar grote verschillen in percentages tussen [eisers c.s.] en overige apothekers. Immers, in het ‘Bezoekverslag Materiële Controle Achmea divisie Zorg & Gezondheid’ (productie 7 van de zijde van Achmea c.s.) is het volgende opgenomen:
“57% procent van uw receptregels zijn verstrekt als weekterhandstelling.
Het hoge percentage aan weekterhandstellingen is bij [eiser sub 8] om verschillende redenen hoger dan het landelijk gemiddelde van 33%.
67% van de weekterhandstellingen wordt voorgeschreven door een onbekende voorschrijver.
De weekterhandstellingen stijgen vanaf 2010 met een percentage van wel 379%.”
Verder heeft Achmea c.s. onbetwist aangevoerd dat van alle afleveringen 78% [geneesmiddel] betrof. Uit deze gegevens blijkt afdoende dat sprake is van een afwijkend declaratiepatroon van [eiser sub 8]. [eisers c.s.] heeft voornoemde onderzoeksbevindingen niet, althans onvoldoende gemotiveerd, betwist. Evenmin heeft zij een afdoende verklaring gegeven voor de grote verschillen in percentages.

4.8. Verder is voldoende aannemelijk dat de heer [A] de drijvende kracht is achter de ‘[naam]-groep’. De heer [A] is (indirect) bestuurder en indirect aandeelhouder van [eisers c.s.], met uitzondering van [eiser sub 9]. De feitelijke leiding en zeggenschap is in handen van de heer [A], althans [eisers c.s.] heeft zulks niet betwist. Dat betekent dat niet onaannemelijk is dat [geneesmiddel] door middel van andere apotheken zal worden gedeclareerd, zoals door Achmea c.s. is aangevoerd. Bovendien is door [eisers c.s.] onvoldoende gemotiveerd betwist dat zij reeds eerder op deze manier gebruik heeft gemaakt van haar groepsstructuur. Ook de stelling van Achmea c.s. dat onvoldoende duidelijk is wat de feitelijke betrokkenheid is van alle [eisers c.s.] in de bereiding en de weekterhandstelling van [geneesmiddel], is door [eisers c.s.] onvoldoende gemotiveerd betwist. Dit betekent dat de onderlinge verwevenheid van de verschillende [naam] ertoe leidt dat de zwaarwegende grond van Achmea c.s. om niet tot contractering met [eiser sub 8] over te gaan, ook van toepassing is op de overige [naam]. Van [eiser sub 9] was de heer [A] indirect bestuurder en aandeelhouder. Sinds 12 december 2013 is zijn vrouw de bestuurder van deze apotheek. Gelet op deze verwevenheid geldt het vorenstaande evenzeer voor [eiser sub 9].

4.9. Vorenstaande leidt ertoe dat Achmea c.s. naar het oordeel van de voorzieningenrechter niet gehouden is een (nieuw) contract met [eisers c.s.] aan te gaan dan wel om daarover onderhandelingen te voeren. Een belangenafweging doet aan het vorenstaande niet af. Dit mede gelet op de ernst van de zwaarwegende reden en het gebrek aan deugdelijke onderbouwing van onder meer de stelling dat [eisers c.s.] failliet zou gaan indien zij geen nieuw contract aangeboden krijgt.

Vzr. Rechtbank Rotterdam 7 maart 2014, ECLI:NL:RBROT:2014:1740 (DSW Zorgverzekeraar c.s. tegen gedaagde)
Inzage documenten. Fraudeonderzoek huisarts. DSW c.s. vorderen gedaagde te bevelen medewerking te verlenen aan het door hen gevoerde fraudeonderzoek als bedoeld in de Regeling Zorgverzekering en/of het tussen DSW c.s. en gedaagde gesloten overeenkomsten naar aanleiding van de bevindingen, zoals neergelegd in de rapporten met betrekking tot de spiegelinformatie. De voorzieningenrechter oordeelt dat uit deze wet- en regelgeving in beginsel een verplichting voor gedaagde voortvloeit om op verzoek gegevens en inlichtingen te verstrekken, derhalve kan gedaagde niet met een beroep op de contractuele bepalingen van de overeenkomsten vrijgesteld worden van deze verplichtingen. Ware dit anders, dat zou het wettelijk systeem van de Zvw, waarin nadrukkelijk is voorzien in deze controlerende rol voor zorgverzekeraars, op onaanvaardbare wijze worden doorkruist.

5.5. De voorzieningenrechter overweegt als volgt. Met DSW/Stad Holland is de voorzieningenrechter van oordeel dat de verhouding tussen partijen voor wat betreft de controle van DSW/Stad Holland op de rechtmatigheid van de ingediende declaraties van [gedaagde] niet alleen wordt geregeld door de overeenkomsten die tussen hen zijn afgesloten, maar ook door de Zwv en de daarop gebaseerde Regeling Zorgverzekering.

5.7. Uit de hierboven in overweging 5.6 aangehaalde wet- en regelgeving volgt dat een zorgaanbieder (zoals [gedaagde] is) verplicht kan zijn inlichtingen en gegevens te verstrekken aan een zorgverzekeraar. De wetgever heeft de verplichting om inlichtingen en gegevens te verstrekken immers niet beperkt tot een verplichting jegens krachtens publiekrecht ingestelde instellingen, maar deze nadrukkelijk ook vastgelegd als verplichting jegens zorgverzekeraars, ook als daar persoonsgegevens als bedoeld in de Wet bescherming persoonsgegevens worden gevraagd.

Nu geconcludeerd wordt dat uit deze wet- en regelgeving in beginsel een verplichting voor [gedaagde] voortvloeit om op verzoek gegevens en inlichtingen te verstrekken aan DSW/Stad Holland, kan naar voorlopig oordeel van de voorzieningenrechter [gedaagde] niet met een beroep op de contractuele bepalingen van de overeenkomsten worden vrijgesteld van deze verplichtingen. Ware dit anders, dat zou het wettelijk systeem van de Zvw, waarin nadrukkelijk is voorzien in deze controlerende rol voor zorgverzekeraars, op onaanvaardbare wijze worden doorkruist. Het betoog van [gedaagde] dat de vorderingen primair op grond van de overeenkomsten moeten worden beoordeeld, omdat DSW/Stad Holland geen publiekrechtelijke rechtspersonen zijn, faalt daarom. Ook het beroep op 6:58 BW door [gedaagde] kan, gelet op het voorgaande, naar voorlopig oordeel reeds hierom niet slagen. Het voorgaande laat onverlet dat de verhouding tussen partijen ook beheerst wordt door maatstaven van redelijkheid en billijkheid.

5.19. Gelet op het signaal van de mogelijke fraude is voorshands te billijken dat door de accountant breed informatie is opgevraagd, ook als deze informatie ziet op gegevens die op het eerste oog niet direct de praktijkvoering door [gedaagde] raken, omdat zij een eventuele verstrengeling van belangen met derde partijen aan het licht kunnen brengen. Daarbij is de toezegging van DSW/Stad Holland van belang dat de accountant aangetroffen gegevens, voor zover deze zien op persoonsgegevens of gegevens in de privésfeer slechts in het rapport zal vermelden voor zover dit noodzakelijk is gelet op het onderzoeksdoel.

Ktr. Rechtbank Limburg 19 februari 2014, ECLI:NL:RBLIM:2014:2366  (Agis/Gedaagde)
Met samenvatting van Martine Brons, LinkedIn. Betalingsverzuim. Eigen risico. Agis poneert zonder uitleg van herkomst en opbouw dat zij een bedrag van € 850,71 'van gedaagde opeisbaar te vorderen' gekregen heeft. Agis meent te kunnen constateren dat sprake is van betalingsverzuim. Onduidelijk is waar het bedrag aan ontleend is, al erkent gedaagde wel een afbetalingsregeling met Agis te hebben getroffen voor betaling van een bedrag aan eigen risico dat buiten deze procedure staat. In haar wijze van procederen laat Agis vele steken vallen. De vordering wordt afgewezen.

b. de beoordeling
De regels van rechtsvordering zijn er op gericht dat de rechter en de gedaagde partij met het inleidende processtuk een zo volledig, zo inzichtelijk en zo waarheidsgetrouw mogelijk beeld verschaft wordt van de vordering, de ondersteunende feitelijke argumenten, de daarvoor beschikbare bewijzen en bewijsmiddelen, het buitengerechtelijke debat en de verweren / verweermiddelen van de wederpartij. Door zowel bij exploot als bij repliek essentiële stellingen en informatie (toelichting en onderbouwing) achterwege te laten, doet AGIS zowel haar wederpartij als zichzelf tekort. Waar delen van de vordering immers niet of onvoldoende van een feitelijke grondslag voorzien zijn, komen zij niet voor toewijzing in aanmerking, zelfs als de gedaagde partij zich te dien aanzien tot een referte beperkt of zich slechts op volledige betaling van het verschuldigde beroept. Voor zover de voorgeschiedenis van de vordering in het exploot al aangestipt is, gebeurde dit in algemene termen of bij genoemde cijfers en vermelde data zonder de bijbehorende stukken en zelfs zonder inhoudelijke beschrijving van de informatie die zulke stukken zouden (kunnen) bevatten. Ook rept Agis bij repliek weliswaar van (verzending van) herinneringen, aanmaningen en/of ‘correspondentie’, maar zij laat na die van een toelichting te voorzien en met zoveel woorden te stellen dat stukken die eventueel verzonden zijn, ook (alle) door [gedaagde] ontvangen zijn. Uiterst relevant voor het geval Agis zich op enig rechtsgevolg van zulke stukken zou willen beroepen. Hetzelfde geldt voor de ‘14dagenbrief’ die zij bij exploot noemt en waarvan zij slechts stelt dat die ‘verstuurd’ is. Niet om de verzending maar om de ontvangst van een of meer in zulke stukken vervatte wilsverklaringen gaat het echter als Agis het daarmee beoogde rechtseffect wenst in te roepen (art. 3:37 lid 3 BW).
 
Nu de argumentatie van [gedaagde] alle ruimte laat voor de mogelijkheid dat zij geen weet had van een dringende noodzaak een concrete achterstand aan te zuiveren, dan wel er van meende te mogen uitgaan dat Agis betalingsuitstel gaf zolang geen optimale duidelijkheid verschaft was over samenstelling en omvang van de vordering (mogelijk zelfs een opschortingsrecht in stelling kon brengen), ware het aan Agis geweest om in rechte aan te tonen dat en waarom zij [gedaagde] desondanks in verzuim achtte en incassohandelingen redelijkerwijs noodzakelijk kon vinden. Zij toont dit niet alleen niet aan, maar laat zelfs na daartoe het minimaal noodzakelijke te stellen. Dit tekort in de stelplicht (versterkt door het ontbreken van een gericht bewijsaanbod) raakt - zoals hierna uitvoeriger gemotiveerd zal worden - in ieder geval de beide nevenvorderingen, die bijgevolg bij gebrek aan feitelijke grondslag in ieder geval afgewezen worden. Zonder meer geldt het gebrek aan feitelijke overtuigingskracht echter ook voor de stellingname van Agis ten aanzien van het bestaan (hebben) van een concrete betalingsachterstand. Agis is niet eens vertrokken vanuit een basisstelling omtrent de aard, inhoud, opbouw en samenstelling van de beweerde betalingsachterstand van [gedaagde]. Het exploot zegt dat het zou gaan om verschuldigde ‘periodieke premie en/of eigen risico en/of eigen bijdrage’, kiest vervolgens niet uit deze drie categorieën, laat het soort premie in het midden en noemt geen enkel maandbedrag, terwijl ook de periode waarover een schuld opgebouwd is, onbesproken blijft, laat staan cijfermatig ingevuld wordt. De onbesproken bijlage van het exploot (prod. 1) gaat van een ander bedrag uit dan € 850,71, € 941,35 of € 239,14. Waar die productie een maandbedrag van € 108,25 noemt (blijkens de eerste productie bij repliek de hoogte van de basispremie in de twee relevante jaren) of € 138,50 inclusief premie aanvullende verzekering, blijft volledig onduidelijk waarom [gedaagde] maandelijks € 1,00 meer moet betalen (dat en/of wanneer en hoe Agis vergoeding van zulke kosten bedongen heeft, is gesteld noch gebleken).
 
Met het zogeheten ‘financieel overzicht’ dat Agis als zesde productie aan de repliek gehecht heeft, wordt het beeld alleen nog maar verwarrender. Zeker omdat iedere inhoudelijke toelichting ontbreekt. Weliswaar laat Agis de periode die zij hier schetst, min of meer gelijk op lopen met de periode die prod. 1 bij exploot beoogt te beschrijven, maar eerstens zijn allerlei vakjes in de rubriek betalingen zwartgemaakt, zijn maanden toegevoegd en zijn veel meer verschuldigde bedragen van € 1,00 en zelfs een onverklaarde post ‘incassokosten’ ten bedrage van € 10,00 ingevuld, maar ook is een premiepost voor juni 2013 afgeboekt tegen een betaling van november 2013. Het saldo waartoe Agis met hulp van die productie meent te kunnen concluderen, mag dan voor [gedaagde] positief uitvallen (€ 0,50 in de plus), maar de weg waarlangs dit gebeurd is, is volstrekt duister en bergt ook nog een dreiging voor haar in zich. De laatste premiebetalingen van [gedaagde] hadden immers in haar optiek betrekking op de lopende of zelfs komende maand en konden dus niet - zoals Agis lijkt te willen betogen - toegerekend worden aan maanden in het (al dan niet verre) verleden. Agis heeft immers niet gericht bestreden dat [gedaagde] van juni 2012 tot en met december 2013 (onderbouwd met betalingsgegevens) bij was met premiebetaling (mogelijk met die maandelijkse extra euro zelfs te veel betaald heeft), terwijl zij evenmin met zoveel woorden gesteld en geadstrueerd heeft dat haar vordering betrekking had / heeft op een periode die aan juni 2012 voorafging. Laat staan dat Agis zo’n oudere vordering naar omvang en opbouw van een voldoende feitelijk fundament voorzien heeft. Denkbaar is wel (en [gedaagde] lijkt dat te erkennen) dat er uit het verleden nog bedragen aan eigen risico of eigen bijdrage openstaan, maar van het bestaan van een premievordering is in deze procedure niet kunnen blijken, zodat reeds daarom de (verminderde) vordering van Agis afgewezen moet worden. Niet - zoals Agis beweert - omdat na dagvaarding betaald is, maar omdat ook zonder die aan een andere periode toe te rekenen betalingen - van geen duidelijke schuld van [gedaagde] ten tijde van dagvaarding heeft kunnen blijken.

Vzr. Rechtbank Gelderland 23 december 2013, ECLI:NL:RBGEL:2013:6476 (Eisers tegen VGG Zorg)
BTW. Voorliggende vraag is of VGG Zorg gerechtigd was om, zonder instemming van de vrijgevestigde psychotherapeuten (eisers), de btw eenzijdig door te berekenen bovenop het tarief voor de vergoeding van de kosten van dienstverlening. Voorshands geoordeeld heeft VGG Zorg daarmee gehandeld in strijd met de overeenkomst. De rechtbank oordeelt dat dat het gevorderde verbod voor VGG Zorg om over de door de vrijgevestigden behaalde omzet over 2013 btw in rekening te brengen dan wel te verrekenen, zal worden toegewezen.

4.8. Ten aanzien van de stelling van VGG Zorg dat, als gevolg van de kostenontwikkeling van het Servicebedrijf het niet langer verantwoord was om de btw-afdrachten nog langer te dekken uit de middelen voor de dienstverlening, wordt overwogen dat het op de weg van VGG Zorg had gelegen om hierover met de vrijgevestigden in overleg te treden door eerst de vrijgevestigden op de door haar vermeende constateringen te wijzen en vervolgens de vrijgevestigden de gelegenheid te geven om hierop te reageren.

4.9. Door eenzijdig de btw-afdracht met ingang van 1 januari 2013 ten laste te brengen van de vrijgevestigden handelt VGG Zorg derhalve, voorshands geoordeeld, in strijd met de betreffende bepalingen uit de overeenkomst. Het gevorderde verbod voor VGG Zorg om over de door de vrijgevestigden behaalde omzet over 2013 btw in rekening te brengen dan wel te verrekenen, zal worden toegewezen.

Lees de uitspraak:
ECLI:NL:RBGEL:2013:6476 (link)
ECLI:NL:RBGEL:2013:6476 (pdf)

Vzr. Rechtbank Midden-Nederland 12 februari 2014, ECLI:NL:RBMNE:2014:507 (Curatoren RVP e.a. tegen Medirisk)
Ziekenhuis. Contracten. Verzekering. Na faillissement heeft Stichting Ruwaard Van Puttenziekenhuis een doorstart gemaakt onder de naam SMC. RVP had een verzekering afgesloten bij MediRisk ter afdekking van beroepsaansprakelijkheid. De curatoren van RVP vorderen dat aansprakelijkstellingen van na het faillissement van RVP in behandeling moeten worden genomen en een aanbod te doen voor een verzekering voor bestaande uitlooprisico. Sprake zou zijn van een doorlopende verzekering en contractsovername door SMC.

De primaire vordering wordt afgewezen. In de polis was opgenomen dat de verzekering eindigde op de dag waarop het faillissement werd uitgesproken. Niet is aannemelijk dat sprake is van een uitloopdekking of van het instemmen door MediRisk met het overnemen van de polis door SMC zonder premiebetaling voor het uitlooprisico. De subsidiaire vordering wordt toegewezen. Ten tijde van het uitspreken van het faillissement had MediRisk de curatoren moeten wijzen op het ontbreken van de uitloopdekking en een aanbod moeten doen die dekking te realiseren. MediRisk moet daartoe alsnog in onderhandeling treden.

4.6. Van belang is wel de vraag wat er gebeurd zou zijn indien de uitloopdekking wél zou zijn besproken rond de datum van het faillissement van het ziekenhuis. Ter gelegenheid van de mondelinge behandeling heeft MediRisk op vragen van de voorzieningenrechter geantwoord dat er (a) geen polissen zijn voor zorginstellingen zoals RVP waarop het uitlooprisico is meeverzekerd en dat (b) in alle gevallen waarin eerder entiteitswisselingen van zorginstellingen zijn opgetreden door bijvoorbeeld fusie, overname, verkoop of anderszins er in overleg tussen alle betrokkenen een oplossing voor het in- en uitlooprisico is gevonden, al dan niet aan de hand van de in de pleitnotities van MediRisk opgenomen richtlijnen van MediRisk voor het berekenen van premie voor uitloopdekking. Uit de ter zitting geciteerde tekst uit de handleiding Aansprakelijkheidsverzekering op basis van claims made uit juli 2010 van het Verbond van Verzekeraars blijkt ook wel dat dekking van het uitlooprisico het uitgangspunt is bij het beëindigen van een claims-made polis. In het onderhavige geval heeft zodanig overleg niet plaats gevonden. In eerste instantie omdat het tijdens het overleg over de doorstart en de in die periode te verlenen verzekeringsdekking niet ter sprake is gekomen, en in tweede instantie omdat MediRisk zich in een later stadium op het standpunt heeft gesteld daartoe niet bereid te zijn. Anders dan ten aanzien van de vraag of er – op welke grondslag dan ook – overeenstemming zou zijn bereikt tussen partijen over een doorlopen van de verzekering respectievelijk een vorm van contractsovername – die vraag wordt in dit kort geding ontkennend beantwoord – acht de voorzieningenrechter het, mede gelet op de contractuele verhouding waarin RVP en MediRisk tot elkaar stonden, voorshands op basis van hetgeen in dit kort geding is aangevoerd in strijd met de redelijkheid en billijkheid dat (a) MediRisk de curatoren niet direct na het uitspreken van het faillissement heeft geïnformeerd over het ontbreken van uitloopdekking, althans de visie van MediRisk daarop en (b) dat MediRisk zich ten opzichte van RVP in de correspondentie kort na het faillissement heeft beroepen op het ontbreken van uitloopdekking onder de polis nu ter zitting is gebleken dat deze omstandigheid eerder nooit een bezwaar is geweest voor het (onderhandelen over het) verlenen van uitloopdekking. De voorzieningenrechter acht het in aansluiting hierop voldoende aannemelijk dat de bodemrechter de omstandigheid dat MediRisk geweigerd heeft een aanbod te doen om de uitloopdekking te verzekeren in strijd zal achten met de redelijkheid en billijkheid. De omstandigheid dat de curatoren in de visie van MediRisk niet adequaat hebben gehandeld en volgens MediRisk meerdere beroepsfouten zouden hebben gemaakt bij het behandelen van dit aspect van het faillissement doet naar het oordeel van de voorzieningenrechter niet af aan de mededelingsplichten die op MediRisk als professioneel verzekeraar tegenover haar lid/verzekerde RVP, althans de curatoren daarvan na het uitspreken van het faillissement rustten ten tijde van het uitspreken van het faillissement en haar overige verplichtingen in de daaropvolgende periode.

Rechtbank Gelderland 7 februari 2014, ECLI:NL:RBGEL:2014:810 (Nutricia tegen VGZ c.s.)
Zorgverzekering. Vergoeding. Drinkvoeding. Vervolg van de zaak waarin eerder vonnis is gewezen [LS&R 760] en waarbij het VGZ is verboden uitvoering te geven aan zorgcontracten in verband met de wijze waarop de vergoedingen voor dieetpreparaten (geconcentreerde drinkvoedingen) van de fabrikanten waren bepaald. De zorgverkeraar heeft de vergoedingen nadien opnieuw bepaald.

De wijze waarop VGZ dat thans heeft gedaan houdt wel rekening met de eigenschappen van het product: de concentratie en de aanwezigheid van extra eiwit en vezels. Door de vergoeding per kcal is het verschil in volume van de verpakking waarin de drinkvoedingen worden aangeboden geëcarteerd. Daarom is de wijze waarop de vergoedingen thans zijn vastgesteld niet onzorgvuldig en niet onrechtmatig. De fabrikant heeft niet aangetoond dat een concentratie van 2,4 kcal/ml een hogere therapietrouw geeft dan een concentratie van 2,0 kcal/ml. De zorgverzekeraar hoefde daarmee geen rekening te houden bij de vaststelling van de vergoeding. Vorderingen van Nutricia afgewezen.

4.8. Bij gebreke van een aangetoonde meerwaarde is er niet een goede grond waarom VGZ c.s. in het kader van hun inkoopbeleid voor de geconcentreerde drinkvoedingen van Nutricia een hogere vergoeding per kcal of anderszins zouden moeten vaststellen dan voor de geconcentreerde drinkvoedingen van de andere fabrikanten. Ook als dat betekent dat het afleveren van geconcentreerde drinkvoedingen van Nutricia voor afleveraars onaantrekkelijk wordt omdat een hogere kostprijs van Nutricia leidt tot een hogere inkoopprijs voor afleveraars, is dat voor het ondernemersrisico van Nutricia. Het belang van VGZ c.s. bij een doelmatige zorginkoop en het mede door hen te behartigen algemeen maatschappelijke belang dat zorgkosten niet onnodig hoog oplopen, weegt dan zwaarder dan het belang van Nutricia. Voor het overige hebben VGZ c.s. de vergoeding voor de geconcentreerde drinkvoedingen van Nutricia voldoende op basis van de eigenschappen daarvan en in evenredigheid met de vergoedingen voor andere geconcentreerde drinkvoedingen vastgesteld, zoals uit het voorgaande volgt. Dat de vergoedingen voor de drinkvoedingen van Nutricia procentueel een hogere korting op de AIP laten zien, dan die voor de andere geconcentreerde drinkvoedingen, maakt dat niet anders voor zover dat een gevolg is van een hogere AIP van Nutricia zonder dat daar een meerwaarde in de toepassing tegenover staat. Van een niet gerechtvaardigd onderscheid in hoogte van vergoeding is daarmee thans geen sprake. Dat voor alle fabrikanten behalve Nutricia kortingen van 20% zijn toegepast, geeft overigens een verkeerd beeld. Indien uitgegaan wordt van de AIP variëren de kortingspercentages ook voor andere fabrikanten.

4.9. Voor de yoghurt drinkvoeding van Nutricia hebben VGZ c.s. dezelfde vergoeding vastgesteld als voor de standaard drinkvoeding Nutridrink omdat die per flesje van 200 ml precies dezelfde voedingswaarde heeft als de yoghurt drinkvoeding, te weten 300 kcal en 12 gram eiwit. Dat laatste is als zodanig niet door Nutricia weersproken. Buiten de kwestie van het vluchtgedrag is de wijze waarop de vergoeding voor yoghurt drinkvoeding is vastgesteld als zodanig niet specifiek aan de orde geweest in het vorige kort geding. De vergoeding voor yoghurt drinkvoeding op de 1b lijst is vastgesteld op hetzelfde bedrag als de vergoeding voor Nutridrink op de 1a lijst, omdat Nutricia voor beide soorten voedingen dezelfde AIP opgeeft en er in de visie van VGZ c.s. geen verschillen tussen de beide drinkvoedingen zijn die een hogere vergoeding rechtvaardigen dan de vergoeding voor Nutridrink op de 1a lijst, die voor Nutricia kennelijk aanvaardbaar is. Daartegenover heeft Nutricia niets gesteld waaruit volgt dat de specifieke eigenschappen en de daarmee samenhangende kostprijs maken dat een gelijkstelling met Nutridrink niet gerechtvaardigd is. Het enkele feit dat het om yoghurt gaat, zegt in dit verband onvoldoende. Voorts hebben VGZ c.s. onbetwist gesteld dat de vergoeding voor de yoghurtdrinkvoeding van Abbott op hetzelfde bedrag is vastgesteld hoewel de AIP van de yoghurt drinkvoeding van Abbott nog iets hoger is dan die van Nutricia, zodat van een ongeoorloofde discriminatie in vergoeding jegens Nutricia geen sprake is.

4.10. Uit het voorgaande volgt dat de vorderingen moeten worden afgewezen, met veroordeling van Nutricia in de kosten. [..]

Hof Amsterdam 10 december 2013, ECLI:NL:GHAMS:2013:4562 (appellant tegen Europeesche Verzekering Maatschappij)
Als randvermelding. Verzekeringsrecht. Insurance Passport for Students (IPS). Schadeuitkering ter zake kosten medische behandeling geweigerd. Bijzondere verplichting in geval van opname in het ziekenhuis.
In geval van opname in het ziekenhuis dient vooraf of zo dit onmogelijk is, binnen een week na opneming telefonisch contact te worden opgenomen met SOS International. Appellant verklaart: "Een mevrouw in het ziekenhuis zei, toen zij mijn verzekeringspasje zag: “ Ik ken deze verzekering niet”. Toen ging ze weg en kwam ze weer terug en zei: “Het is oke”. Ik ging er van uit dat die mevrouw met de verzekering had gebeld. Ik was er niet bij toen zij belde. Ik heb zelf niet gebeld met het SOS-nummer op de verzekeringspas.”

Hier is sprake van relevante schending door verzekerde van wettelijke en contractuele meldingsplicht? De grieven falen. Het hof bekrachtigt het vonnis waarvan beroep.

3.8.Ook in ander opzicht heeft [appellant] zich niet aan het bepaalde in laatstgenoemd artikellid gehouden. Daarin wordt namelijk aan de verzekerde tevens de verplichting opgelegd een zo volledig mogelijke opgave te verstrekken van de gebeurtenis die tot de schade heeft geleid en van de opgelopen schade. Zowel met het een als met het ander is [appellant] – zelfs tot en met de pleidooien in hoger beroep – in gebreke gebleven.

In de eerste plaats is omtrent de schadegebeurtenis – die inmiddels meer dan vijf jaar in het verleden ligt – in dit geding niet méér bekend geworden dan dat – althans volgens de stellingen van [appellant], zie ook de pleitnota in hoger beroep onder 13 - [appellant] de dupe is geworden van een uit de hand gelopen ruzie en daarbij een steekwond in de buik heeft opgelopen, waarna hij direct per ambulance naar het AMC is vervoerd en daar – naar hij stelt – voor die steekwond is behandeld. Waar het schade-incident zich heeft afgespeeld, met wie de gestelde ruzie is ontstaan, waar die ruzie over ging, wie [appellant] zou hebben (neer)gestoken en wie daar eventueel verder nog bij aanwezig zijn geweest is tot dusver door [appellant] nog niet meegedeeld. Uit de memorie van grieven ( toelichting op grief 3) en de pleitnota in hoger beroep onder 12 en 14 lijkt te kunnen worden afgeleid dat [appellant] wegens dit incident aangifte heeft gedaan bij de politie, maar nadere gegevens daarover, zoals wanneer en bij welke politiepost aangifte is gedaan, zijn door [appellant] niet verstrekt. Evenmin is een kopie van een aangifte bij de politie in dit geding overgelegd. Voorts heeft [appellant] geen nadere inlichtingen verstrekt over de behandeling (en) die hij in het AMC heeft ondergaan en omtrent de dag dat hij weer uit het ziekenhuis is ontslagen.
Weliswaar stelt [appellant] – memorie van grieven toelichting op grief 2 – dat hij zijn medisch dossier bij het AMC heeft opgevraagd en dat de desbetreffende machtiging later in de procedure zal worden overgelegd, maar bij gelegenheid van de pleidooien in hoger beroep is een dergelijke machtiging nog steeds niet getoond, zonder dat daar een aannemelijke verklaring voor is gegeven. [appellant] zelf is bij de pleidooien in hoger beroep niet verschenen. Er is evenmin een aannemelijke verklaring voor gegeven hoe het komt dat [appellant] – die blijkens de gedingstukken tenminste reeds sedert maart 2012 over rechtskundige bijstand beschikt - nog steeds geen volledige opheldering over de toedracht van het incident van februari 2008 heeft verstrekt, zo mogelijk mede onder overlegging van een kopie van zijn aangifte bij de politie, en omtrent zijn daarop gevolgde opname en behandeling in het AMC, met inbegrip van - met zijn machtiging – door het AMC verstrekte medische inlichtingen.

3.9. De volgende vraag luidt of door het bovenstaande Europeesche/ [geïntimeerde] in een redelijk belang zijn geschaad en deswege uitkering onder de verzekering mogen weigeren onder verwijzing van artikel A.7.6. van de polisvoorwaarden. Het hof beantwoordt die vraag, evenals de kantonrechter, bevestigend, mede gelet op het bepaalde in artikel 7: 941 lid 4 BW en artikel 7: 943 lid 2 BW. Europeesche/[geïntimeerde] zijn pas in een zeer laat stadium - namelijk pas na ongeveer anderhalf jaar – van de ziekenhuisopname in het AMC en de reden daarvan in kennis gesteld. Bovendien zijn zij - hoewel daaromtrent meermalen is verzocht – door [appellant] ook in hoger beroep nog steeds niet volledig en gedocumenteerd ingelicht over de toedracht van de schadegebeurtenis en de medische aspecten van de behandeling die [appellant] in het AMC heeft ondergaan. Dat – door toedoen van [appellant] – aanhoudend gebrek aan gegevens heeft het voor Europeesche/[geïntimeerde] niet mogelijk gemaakt en maakt het voor hen nog steeds onmogelijk – zoals zij ook hebben aangevoerd – te onderzoeken hoe de door [appellant] gestelde letselschade precies is ontstaan en welke de rol van [appellant] zelf daarbij is geweest, of de aan [appellant] toegebrachte schade wellicht op degeen die het letsel zou hebben toegebracht kan worden verhaald, alsmede of mogelijk op grond van de polisvoorwaarden een of meer uitsluitingen van toepassing zijn.

Rechtbank Limburg 11 december 2013, ECLI:NL:RBLIM:2013:12305 (CZ tegen gedaagde)
Procesrecht. Ziektekostenverzekeraar laat (niet voor het eerst) na om exploot van dagvaarding zo in te richten dat zowel de vordering op alle onderdelen als de stap om tegen verzekerde te gaan procederen, afdoende gerechtvaardigd wordt. Kantonrechter ziet daarin aanleiding om in ieder geval de nevenvorderingen af te wijzen, om een aanzienlijke korting op de wel zeer gedateerde hoofdvordering (premies uit het jaar 2008) toe te passen en om de proceskosten te compenseren. Volstaan wordt in verband met aard en inhoud van het geschil met één procesronde van antwoord en verweer. Mede omdat de verzekeraar zelf gemeld had geen prijs te stellen op een comparitie van partijen, zijn partijen ook niet uitgenodigd ter zitting uitleg te geven.

Lees verder

Aanwijzing ex artikel 76 WMG 12 december 2013, kenmerk 50447/88069 (Stichting De Hoop)
De NZa constateert dat u onrechtmatig heeft gedeclareerd en onjuist heeft geadministreerd. Dit zijn overtredingen van artikel 35, eerste lid, en artikel 36, eerste lid, Wmg. (...) De NZa geeft u op grond van artikel 76, eerste lid, Wmg een aanwijzing om terstond het verbod van artikel 35, eerste lid onder c en d na te leven. Ook legt de NZa u een aanwijzing op om binnen zes maanden artikel 36, eerste lid, Wmg na te leven. (...) De NZa zal daarom op grond van artikel 81 Wmg de aanwijzing ter openbare kennis brengen, nadat na dagtekening van dit besluit vijf werkdagen zijn verstreken. Dit betekent dat op de website van de NZa en/of in landelijke of plaatselijke media de aanwijzing – met uw naam en toenaam – openbaar wordt gemaakt.

Uit het persbericht: GGZ-instelling De Hoop heeft duurdere zorg gedeclareerd dan zij heeft geleverd. De Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) legt De Hoop een aanwijzing op waarin staat dat de instelling moet stoppen met het declareren van zorg die niet is geleverd. Ook moet De Hoop de administratie op orde brengen.

De NZa heeft de administratie van De Hoop onderzocht na aanwijzingen over mogelijk onjuiste declaraties. Uit het onderzoek blijkt dat De Hoop meer en duurdere zorg in rekening heeft gebracht dan zij heeft geleverd. Ook heeft De Hoop behandelingen gedeclareerd die niet door haar zijn uitgevoerd en waarvan niet in alle gevallen duidelijk is óf ze wel zijn uitgevoerd. Zo bracht de instelling in alle gevallen verblijf zonder overnachting in rekening, terwijl de patiënten niet binnen De Hoop verbleven.

De dossiers zijn onvolledig: er staat niet in welke zorg is geleverd, en er ontbreken verslagen en agenda's van de gedeclareerde activiteiten. Bovendien zijn er dossiers aangemaakt door een niet BIG-geregistreerde hoofdbehandelaar.

De NZa heeft in haar toezicht verscherpt aandacht voor de GGZ en kan onderzoek doen naar de administratie van zorgaanbieders. Al dan niet bewust te veel declareren leidt tot hogere zorgkosten, die uiteindelijk door de consument in zijn premie voor de zorgverzekering worden betaald. De NZa kan, als een zorgaanbieder teveel declareert, handhaven en bijvoorbeeld een aanwijzing, een last onder dwangsom en/of een boete opleggen.