Zorgverzekeraars  

HvJ EU 21 november 2018, LS&R 1667; ECLI:EU:C:2018:931; C-29/17 (Novartis Farma tegen AIFA) Geneesmiddelen. Zie eerder [LS&R 1637] Uit het persbericht: De vergoeding door een nationaal ziekteverzekeringssysteem van een geneesmiddel voor een gebruik dat niet onder de handelsvergunning valt (off-label gebruik) is niet in strijd met de EU-wetgeving. Dat geneesmiddel moet echter nog steeds voldoen aan de EU-regels voor geneesmiddelen.

Wordt later aangevuld.

Rechtbank Rotterdam 24 oktober 2018, LS&R 1666; ECLI:NL:RBROT:2018:9336 (Kliniek Naaldwijk tegen DSW c.s.) Zorgplicht. Zorgverzekeraars DSW c.s. hebben verwijzende tandartsen een brief gestuurd met ernstige bezwaren ten aanzien van de zorg in Kliniek Naaldwijk. Kliniek Naaldwijk geeft aan dat de inhoud van die brief feitelijk onjuist en daarmee onrechtmatig was. Er was geen concrete informatie dat één van de chirurgen bij de kliniek slechte kwaliteit leverde. Op grond van overgelegde omzetcijfers en uitgewerkte voorbeelden van het verwijzingsgedrag van twee tandartsen is aannemelijk dat zij als gevolg van de handelswijze van DSW c.s. mogelijk schade heeft geleden. Schadestaatprocedure toewijsbaar. Vorderingen toegewezen.

Rechtbank Gelderland 19 oktober 2016, IT 2194; LS&R 1405; ECLI:NL:RBGEL:2016:6690 (schoonheidssalon tegen VGZ) Onrechtmatige daad. VGZ aan de schoonheidssalon ter attentie van [eiseres] dat zij zich op het standpunt stelt dat de schoonheidssalon nota’s valselijk achteraf heeft opgesteld over de jaren 2010, 2011 en 2012, teneinde verzekerden bij VGZ vergoedingen te laten ontvangen waarop geen recht bestaat. De schoonheidssalon vordert ongedaanmaken an registratie van persoonsgegevens in het incidentenregister Centrum Bestrijding Verzekeringscriminaliteit en ANBOS wegens verdenking betrokkenheid bij fraude. Protocol Incidentenwaarschuwingssysteem Financiële Instellingen (PIFI); 8Wbp; 16Wbp. Zaak komt weer op de rol voor akte over hetgeen in 4.12 vermeld.

Rechtbank Zeeland-West-Brabant 9 november 2016, IT 2187; LS&R 1399; ECLI:NL:RBZWB:2016:7052 (X tegen Onderlinge Verzekering Maatschappij ZLM) Persoonsgegevens. Medische gegevens. ZLM vordert huisartsenkaart en medische informatie van fysiotherapeutische behandeling die X heeft ondergaan. De incidentele vordering van de verzekeraar tot afgifte van medische gegevens op grond van art. 843a Rv tijdens verzoekschriftprocedure tot het bevelen van een voorlopig deskundigenonderzoek, is in dit stadium, in strijd met een goede procesorde.

Rechtbank Rotterdam 5 juli 2016, LS&R 1363; ECLI:NL:RBROT:2016:5030 (Nza legt boete op aan orthodontistpraktijk voor onterechte declaraties)
NZa legt een boete op aan een praktijk voor orthodontie voor verkeerd declareren. De bestuurlijke boete ziet met name op het in afwijking van het door NZa vastgestelde tariefstelsel in rekening brengen van een behandelplan via een praktijk in Duitsland. De praktijk voor orthodontie heeft bezwaar gemaakt tegen de publicatie van het boetebesluit en de voorzieningenrechter gevraagd dit te verbieden. De voorzieningenrechter wijst het verzoek om voorlopige voorziening toe, in die zin dat zij bepaalt dat openbaarmaking van het bestreden besluit slechts plaats mag vinden indien NZa dat doet zonder vermelding van het boetebedrag en de cijfermatige onderbouwing daarvan en dat zij bepaalt dat NZa bij het uitbrengen van een nieuwsbericht de vermelding van die bedragen en de voorgenomen waarschuwing aan eventuele gedupeerden achterwege laat.

Gerechtshof Den Haag 2 augustus 2016, LS&R 1361; ECLI:NL:GHDHA:2016:2241 (psychiatrische behandeling wordt niet vergoed) Appellant is in onder psychiatrische behandeling geweest van geïntimeerde. Na het einde van de behandeling bleek dat de zorgverzekering van appellant de behandeling niet vergoedt. De geïntimeerde een factuur gezonden aan de appellant met het verzoek het  verschuldigde bedrag over te maken. Appellant heeft de factuur onbetaald gelaten. De eiser heeft nagelaten voorafgaand toestemming tot vergoeding voor de kosten door de verzekeraar te vragen. Dit risico is voor de eiser dus geen vergoeding van de factuur.

Rechtbank Rotterdam 13-07-2016, LS&R 1361; ECLI:NL:RBROT:2016:5812 (declareren tandheelkundige behandeling bij onbekwame en onverantwoorde zorg) Tandarts. Declaratie. Het gaat om het vaststellen van fraude met betrekking tot een tandheelkundige behandeling door een onbevoegde en onbekwame tandarts. Richting DSW de schijn is gewekt dat ingediende declaraties verband hielden met door of onder verantwoordelijkheid van een bevoegde tandarts verrichte behandelingen. Gebleken is dat de betrokken verzekerden zijn behandeld door een niet bevoegde en niet bekwame “tandarts.” Bovendien is gebleken dat in veel gevallen niet de feitelijk door gedaagde verrichte behandelingen zijn geadministreerd en gedeclareerd, maar dat stelselmatig andere, duurdere, behandelingen in rekening zijn gebracht (“upcoding”).

Rechtbank Gelderland 20 januari 2016, LS&R 1268; ECLI:NL:RBGEL:2016:226 (Agis tegen gedaagde)
Ten onrechte farmaceutische zorg gedeclareerd door apotheek bij zorgverzekeraar. Bij tussenvonnis heeft de rechtbank geoordeeld dat ter zake van medicijncassettes een bedrag van € 277.496,91 is gedeclareerd voor zorg waarvan geen enkele aanwijzing bestaat dat deze daadwerkelijk is geleverd, en dat ter zake van het project ‘dagleveringen’ tussen november 2009 en december 2010 ten hoogste een vergoeding voor weekterhandstelling gedeclareerd mocht worden. Na bewijslevering is fraude komen vast te staan.

2.7.
De verklaring van [getuige A] dat het idee van het ompakken en het dagelijks declareren van een standaardterhandstelling van [gedaagde] afkomstig was, is door [gedaagde] niet betwist. Hiermee staat vast dat [gedaagde] in feite de initiator is geweest van deze wijze van declareren. Juist hierin is het frauduleuze karakter gelegen. Dat hij volgens eigen zeggen niet zelf direct bij het declareren betrokken is geweest, maakt niet dat hij niet verantwoordelijk kan worden gehouden voor deze wijze van declareren. In die zin is sprake van voldoende persoonlijke betrokkenheid.

Medicatiecassettes
Uit de getuigenverhoren blijkt dat, ondanks het feit dat [getuige A] beherend apotheker van Apotheek [plaats A] is geweest in de relevante periode, [gedaagde] in feite de financiële administratie van Apotheek [plaats A] deed. [gedaagde] heeft niet betwist dat [getuige A] geen inzicht had in de hoogte van de gedeclareerde bedragen. Hij had daarin de vrije hand, zodat hij niet bang hoefde te zijn voor lastige vragen en eventuele ontdekking van ten onrechte gedeclareerde medicatiecassettes.

2.12.
Wat betreft overigens de kans op ontdekking van de onterecht gedeclareerde medicatiecassettes overweegt de rechtbank het volgende. Uit de getuigenverklaringen blijkt dat de patiënten waarvoor ten onrechte een medicatiecassette is gedeclareerd zowel in Apotheek [plaats B] als in Apotheek [plaats A] zijn opgenomen in een bestand voor chronische medicatie. Dit heeft tot gevolg dat, anders dan bij medicatie per recept, het systeem slechts eenmaal een waarschuwing afgeeft dat dezelfde werkzame stof reeds is afgeleverd aan de betreffende patiënt. De waarschuwing staat niet eraan in de weg dat de werkzame stof dubbel kan worden ingevoerd. Aldus verkleint opname in een chronisch bestand aanzienlijk de kans dat wordt ontdekt dat naast de werkzame stof in pilvorm ook dezelfde werkzame stof in een medicatiecassette wordt verstrekt. Het voorgaande is alleen van belang als de systemen van Apotheek [plaats A] en Apotheek [plaats B] onderling uitwisselbaar waren, hetgeen gelet op de getuigenverklaringen niet vaststaat. Is dit niet het geval, dan treedt geen waarschuwingssysteem in werking.

Samengevat
2.14.
Vordering A: [gedaagden] zullen hoofdelijk worden veroordeeld tot betaling van een bedrag van € 277.496,91 ter zake van de medicatiecassettes.
Vordering B: deze vordering ter zake van de dubbele betalingen is ingetrokken.
Vordering C: voor recht zal worden verklaard dat Apotheek [plaats A] ter zake van de dagleveringen in de periode van 1 november 2009 tot en met 8 december 2010 slechts recht heeft op wekelijks een vergoeding voor weekterhandstelling.
Vordering D: deze vordering is ingetrokken.
Vordering E: voor recht zal worden verklaard dat [gedaagden] hoofdelijk verbonden zijn tot terugbetaling aan Agis van hetgeen Agis ter zake van de dagleveringen onverschuldigd aan Apotheek [plaats A] heeft betaald. Agis zal in de gelegenheid worden gesteld om bij akte deze vordering met de uitgangspunten als in dit vonnis (onder 2.7) geformuleerd nader te onderbouwen.
Vordering F: bij eindvonnis zal [gedaagden] worden veroordeeld in de proceskosten en nakosten.
Het voorgaande leidt tot na te melden beslissing.

Vzr. Rechtbank Midden-Nederland 3 februari 2016, LS&R 1266 ; ECLI:NL:RBMNE:2016:490 (Combinatie Zorg A en Safa Zorg)
Opheffen beslag in de zorgsector. Safa Zorg van vordert van Joost Zorgt en CZA een bedrag van € 547.111,69 aan, over de periode 2013 tot en met 2015, niet betaalde winstrechten en wettelijke handelsrente berekend tot 1 januari 2016. Berekening winst uit overeenkomst tussen zorgverleners. Belangenafweging tussen zorgverleners, werknemers, cliënten, weegt in het voordeel van de werknemers en cliënten. De beslagen worden opgeheven.

4.13. Daarnaast is er ook op grond van de belangenafweging reden om de gevraagde opheffing van de beslagen en het gevraagde verbod op toekomstige beslaglegging toe te wijzen. Joost Zorgt en CZA hebben aannemelijk gemaakt dat hun belang bij opheffing van dan wel verbod op beslaglegging niet alleen bestaat uit een onbelemmerde bedrijfsvoering, maar dat er tevens sprake is van een zwaarwegend maatschappelijk belang. Dat belang bestaat uit het kunnen blijven verlenen van zorg aan honderden cliënten die daarvan afhankelijk zijn en uit het kunnen blijven betalen van de lonen en het in dienst houden van de circa 700 werknemers waarvoor Joost Zorgt verantwoordelijk is. Dit belang dient naar het oordeel van de voorzieningenrechter zwaarder te wegen dan het (bedrijfs)belang van Safa Zorg bij handhaving en uitbreiding van de beslagen. Daarbij heeft de voorzieningenrechter in aanmerking genomen dat Safa Zorg niet heeft weersproken dat vrijwel al het personeel in CZA is ondergebracht, zodat het door haar gestelde belang bij betaling van het personeel slechts minimaal kan zijn.

Hof Arnhem-Leeuwarden 2 februari 2016, LS&R 1261; ECLI:NL:GHARL:2016:621 (appellante tegen VGZ)
Centrale vraag is of appellante, ook nadat zij geen werkzaamheden meer uitvoerde voor het mantelcontract t.b.v. Oracle, nog aanspraak kon maken jegens VGZ op provisie op grond van de samenwerkingsovereenkomst. De rechtbank beantwoordde deze vraag eerder ontkennend. Voor beantwoording is uitleg van de samenwerkingsovereenkomst tussen zorgverzekeraar en bemiddelaar noodzakelijk, met name uitleg van het begrip “bemiddeling”. Partijen hebben onvoldoende gesteld dat er sprake is van een éénduidig gebruik van het begrip “bemiddeling” in de branche. Het hof komt tot het oordeel dat artikel 7 van de samenwerkingsovereenkomst zo moet worden uitgelegd dat voor [appellante] aanspraak op provisie bestaat voor de door haar verrichte bemiddeling ter zake het mantelcontract gedurende de looptijd van dat mantelcontract. Het bestreden arrest wordt vernietigd en de vordering toegewezen.

4.5 Gelet op de hiervoor geschetste wijze van totstandkoming van de samenwerkingsovereenkomst, waarvan vast staat dat die éénzijdig door VGZ is opgesteld zonder dat [appellante] daarop invloed heeft uitgeoefend, komt naast de tekst van de overeenkomst gewicht toe aan de specifieke achtergrond van de overeenkomst, de wijze van totstandkoming daarvan en de verhouding tussen partijen. Dit geldt te meer nu onvoldoende is gesteld en onderbouwd om aan te nemen dat sprake is van een éénduidig gebruik van het begrip “bemiddeling” in de branche. Beide partijenstellen weliswaar dat de eigen uitleg van de overeenkomst gebruikelijk is in de branche, maar zij onderbouwen dit geen van beiden in voldoende mate. Uit de overgelegde (delen van) contracten met andere verzekeraars dan VGZ blijkt weliswaar dat een aantal verzekeraars in hun afspraken met bemiddelaars als regel hanteert dat bij overgang van een verzekering op verzoek van de klant de oude bemiddelaar aanspraak blijft houden op provisie tot de eerstvolgende vervaldatum van het verzekeringscontract van die klant. Onduidelijk is echter of dit alle zorgverzekeraars betreft. Uit die stukken blijkt ook dat ONVZ en Achmea in hun contracten met bemiddelaars uitdrukkelijk bepalen dat deze regel ook geldt voor collectieve ziektekostenverzekeringen, met dien verstande dat dan de vervaldatum van het collectieve contract wordt gehanteerd als einddatum voor de aanspraak op provisie. In de overgelegde stukken afkomstig uit contracten met andere verzekeraars valt niet te lezen dat deze regel daar ook wordt toegepast op mantelcontracten.

4.6 Op grond van nadere beschouwing van de hiervoor onder 4.3 geschetste achtergronden van de samenwerkingsovereenkomst, de wijze van totstandkoming van die overeenkomst en de verhouding tussen partijen komt het hof tot het oordeel dat artikel 7 van de samenwerkingsovereenkomst zo moet worden uitgelegd dat voor [appellante] aanspraak op provisie bestaat voor de door haar verrichte bemiddeling ter zake het mantelcontract gedurende de looptijd van dat mantelcontract. Daarvoor is het volgende van belang.

In de memorie van grieven en tijdens het pleidooi in hoger beroep is door [appellante] betoogd dat provisie (in het algemeen en in dit geval) niet gelijk te stellen valt met rechtstreekse beloning, in die zin dat er niet noodzakelijkerwijze een rechtstreeks verband bestaat tussen de aanspraak op provisie (die vaak gebaseerd is op de hoogte van de verzekeringspremie) en de door de bemiddelaar voor de individuele klant te verrichten werkzaamheden. Dit vanwege het feit dat minder bewerkelijke klanten de werkzaamheden voor bewerkelijke klanten als het ware subsidiëren en de bemiddelaar met de totale jaarlijkse provisie die binnenkomt ook alle advieswerkzaamheden moet bekostigen voor (potentiële) klanten die uiteindelijk geen verzekering afsluiten via de bemiddelaar. VGZ heeft de strekking van dit betoog niet betwist en daarmee gaan haar argumenten niet op, voor zover die zijn gebaseerd op de stelling dat [appellante] geen aanspraak meer heeft op provisie omdat zij na 1 januari 2014 (noodgedwongen) geen werkzaamheden meer ter zake het mantelcontract heeft uitgevoerd.

Afgezien daarvan heeft [appellante] voldoende aannemelijk gemaakt, zoals blijkt uit het hiervoor onder 4.3 weergegevene, dat het zwaartepunt van haar werkzaamheden lag in het totstandbrengen van het mantelcontract, hetgeen rijmt met haar uitleg dat de looptijd van de provisieregeling gekoppeld is aan de looptijd van dat mantelcontract. Vast staat dat die looptijd 3 jaar bedraagt en dat door VGZ en Oracle, na bemiddeling door [appellante], bewust is gekozen voor die langere looptijd, omdat die zowel gunstig was voor VGZ als voor Oracle. In het mantelcontract is voorts niet voorzien in een tussentijdse opzegging door Oracle, terwijl noch in de samenwerkingsovereenkomst, noch in de bijlage is geregeld dat de provisie voor [appellante] stopt bij tussentijdse opzegging door de klant (in dit geval Oracle).