Zorgverzekeraars  

Rechtbank Midden-Nederland 1 mei 2013, LJNBZ9507 (Zilveren Kruis Achmea Zorgverzekeringen N.V. tegen stichting x)
In 't kort: Kosten laboratoriumonderzoeken. Onverschuldigde betaling. Stichting X is een zelfstandig behandelcentrum en gedaagden vormen samen het bestuur van deze stichting. Verder is gedaagde 1 indirect enig aandeelhouder en bestuurder van bedrijf Y, welke laboratoriumonderzoeken verricht in het kader van geneeskundige zorg en de verkoop van voedingssupplementen. Achmea vordert veroordeling van gedaagde c.s. tot terugbetaling van declaraties betrekking hebbend op in de periode 2007-2010 verrichte laboratoriumonderzoeken.

De rechtbank concludeert dat de declaraties voor de in het geding zijnde laboratoriumonderzoeken onverschuldigd zijn betaald aan stichting X (zorgaanbieder), waarop verzekerden krachtens de polisvoorwaarden geen aanspraak hebben. De rechtbank verwijst de zaak naar de rol voor het nemen een akte door stichting X en houdt iedere verdere beslissing aan.

6.10.  De conclusie van het voorgaande is dat de declaraties voor de in het geding zijnde laboratoriumonderzoeken (de onderzoeken aangevraagd door overige eerstelijns zorgverleners) onverschuldigd aan [stichting] zijn betaald. Immers, aan de door Achmea gedane betalingen ligt geen overeenkomst ten grondslag. Noch de overeenkomsten 2007-2010, noch de brief van 27 september 2007 geven [stichting] het recht om ten behoeve van verzekerden van Achmea laboratoriumonderzoeken op aanvraag van overige eerstelijns zorgverleners te verrichten en de kosten daarvan bij Achmea te declareren.

6.11.  Nu ingeval van onverschuldigde betaling geen sprake kan zijn van een plicht tot schadebeperking of eigen schuld aan de zijde van Achmea en ook artikel 6:89 BW (klachtplicht) geen toepassing kan vinden, behoeven de in dat verband aangevoerde stellingen geen bespreking. Ten slotte verwerpt de rechtbank het standpunt van [stichting] dat het naar maatstaven van redelijkheid en de billijkheid onaanvaardbaar is wanneer zij de kosten van de verleende zorg terug zou moeten betalen. De in dit verband door [stichting] aangevoerde omstandigheden (zij heeft geen winstoogmerk en kan de omzet van meerdere jaren niet ineens terugbetalen, haar primaire drijfveer is een betere gezondheid tegen lage kosten en alle gedeclareerde zorg is ook daadwerkelijk verleend) zijn onvoldoende om deze conclusie te rechtvaardigen.

6.12.  Nu het als onverschuldigd betaald gevorderde bedrag een schatting betreft en door [stichting] wordt betwist, zal de rechtbank Achmea opdragen te bewijzen dat [stichting] voor een bedrag van € 1.375.595,58 declaraties heeft ingediend waaraan geen aanvraag van een bevoegd verwijzer ten grondslag lag. Omdat [stichting] over de aanvragen beschikt en Achmea voornoemd bewijs alleen kan leveren met behulp van die aanvragen, zal [stichting] op grond van artikel 22 Rv worden bevolen om alle aanvragen over de periode 2007-2010 van laboratoriumonderzoeken, verricht buiten de DBC-systematiek, in het geding te brengen.

Beantwoording Kamervragen over bericht dat verzekeringsmaatschappijen discrimineren op basis van ziekteverleden of genetische aanleg, Kamerstukken II, 2012/13, kenmerk 105650-100945-PG

2 en 3. Vindt u het rechtvaardig als iemand die tien jaar of langer geleden behandeld is wegens kanker en medisch gezien door artsen genezen is verklaard door een verzekeraar als risicogeval wordt bestempeld en daarom wordt geweigerd of een hogere premie moet betalen? Kunt u uw antwoord toelichten?
Vindt u het rechtvaardig als iemand die door een gen meer kans loopt om ziek te worden door een verzekeraar als risicogeval wordt bestempeld en daarom wordt geweigerd of een hogere premie moet betalen? Kunt u uw antwoord toelichten?

Voor levens- en arbeidsongeschiktheidsverzekeringen geldt geen wettelijke acceptatieplicht, voor het aangaan noch voor de voorwaarden waaronder de verzekering wordt afgesloten. De essentie van verzekeren is risicoselectie, waarbij verzekerden in risicogroepen worden ingedeeld. Dat geldt dus ook voor levens- en arbeidsongeschiktheidsverzekeringen, waarbij allerlei factoren en aandoeningen worden meegenomen. Het loslaten van risicoselectie heeft verstrekkende gevolgen. Zoals ik vorig jaar op vragen van de leden Omtzigt en Smilde op 2 maart 2012, alsook van Leijten en u op 4 januari 2012 al berichtte lijkt het me wel terecht dat naarmate bijvoorbeeld kanker een steeds meer chronische ziekte wordt, verzekeraars rekening houden met de recente gegevens over incidentie en overleving.

4. Wat is uw oordeel als verzekeraars op enigerlei wijze mensen zouden aanzetten tot het laten testen op aandoeningen waarvoor geen behandeling bestaat ten behoeve van de risicoselectie? Vindt u dat met ons ethisch onverantwoord? Kunt u uw antwoord toelichten?

De Wet op de medische keuringen (WMK), die in 1998 in werking is getreden, voorziet in bescherming van degene die wordt gekeurd. Tegelijk wordt in de wet rekening gehouden met de belangen van degene die de keuring vraagt, zoals de verzekeraar. De wet bepaalt voor onder meer levens- en arbeidsongeschiktheidsverzekeringen dat geen onderzoek mag worden verricht als het belang van de keuringvrager niet opweegt tegen dat van degene die wordt gekeurd. Als uitwerking hiervan is in artikel 3 lid 2 van de wet opgenomen dat verboden is onderzoek naar de kans op een ernstige ziekte die niet genezen kan worden dan wel niet kan worden voorkomen of in evenwicht gehouden. Ook onderzoek naar een aanwezige, niet behandelbare ernstige ziekte die pas na langere tijd manifest zal worden is verboden.

8. Hoe verhoudt een dergelijke praktijk zich met artikel 12 van het Verdrag inzake mensenrechten en biogeneeskunde waarbij wordt gesteld dat voorspellend genetisch onderzoek alleen mag worden gebruikt voor gezondheidsdoeleinden of wetenschappelijk onderzoek ten behoeve van gezondheidsdoeleinden?

Het Verdrag inzake de rechten van de mens en de biogeneeskunde verbiedt genetische tests als deze niet in het kader van gezondheidsdoeleinden worden gedaan. In de Wet medische keuringen mag geen onderzoek worden gedaan dat een onevenredige inbreuk betekent op de persoonlijke levenssfeer van degene die wordt gekeurd. De vraag is of de Nederlandse wet daarmee minder streng is dan het verdrag.(...)

11. Bent u het met ons eens dat nu onduidelijk is hoe verzekeraars tot hun risico inschatting komen? Vindt u ook dat verzekeraars hier openheid over moeten geven? Bent u met ons van mening dat er een uniforme wetenschappelijke standaard moet komen waaraan verzekeraars moeten toetsen? Zo ja, hoe gaat u dat bewerkstelligen? Zo nee, waarom niet?

Verzekeraars baseren hun risico-inschatting op een onafhankelijk advies van de medisch adviseur. Die weegt de informatie van de aspirant-verzekerde met behulp van de stand van de wetenschap, statistische gegevens en zijn eigen medisch-specialistisch oordeel. De gegevens die de medisch adviseur hiervoor gebruikt zijn niet openbaar, tenzij er sprake is van openbare bronnen. Wel dient de medisch adviseur aan de aspirant-verzekerde uit te leggen hoe en waarom hij tot een ander advies dan acceptatie op standvoorwaarden is gekomen, tenzij aspirant-verzekerde daar geen prijs op stelt.(...)

Rechtbank Oost-Nederland, locatie Arnhem 16 januari 2013, LJN BZ0946 (eiser tegen N.V. Interpolis Schade)

Als randvermelding. Letselschade. Verzekering. Eiser is in het tussenvonnis van 12 september 2012 in de gelegenheid gesteld om concreet aan te geven op welk moment hij in de behandelende sector rugklachten heeft geuit. Eiser heeft naar aanleiding daarvan een akte genomen, waarop Interpolis bij antwoordakte heeft gereageerd. Interpolis heeft zich – kort samengevat – op het standpunt gesteld dat eiser met het overleggen van bovengenoemde stukken niet heeft aangetoond dat hij direct in aansluiting op het ongeval over zijn rug heeft geklaagd.

2.1.  [eiser] is in het tussenvonnis van 12 september 2012 in de gelegenheid gesteld om concreet aan te geven op welk moment hij in de behandelende sector rugklachten heeft geuit. [eiser] heeft naar aanleiding daarvan een akte genomen, waarop Interpolis bij antwoordakte heeft gereageerd.

2.7.  Gelet op het ontbreken van causaal verband tussen het ongeval en de rugklachten zullen de posten verlies van arbeidsvermogen, re-integratiekosten, duurdere auto en verlies zelfwerkzaamheid worden afgewezen. Deze schadeposten zijn immers allemaal gebaseerd op de veronderstelling dat de rugklachten zijn veroorzaakt door het ongeval.

Bij de beoordeling van de overige posten stelt de rechtbank voorop dat Interpolis volgens eigen opgave van [eiser] reeds een voorschot heeft betaald van € 21.549,00 en dat dit voorschot dient te worden verrekend met de uiteindelijk vast te stellen schade. De post directe schade is niet betwist en is toewijsbaar (€ 2.134,67). De post medische kosten dient behoudens de kosten van de ambulance (€ 561,00) te worden afgewezen. Gelet op de stelling van [eiser] dat zijn nekklachten gaandeweg zijn verdwenen en gelet op het feit dat gesteld noch gebleken is dat hij voor die klachten is behandeld, gaat de rechtbank er namelijk vanuit dat al deze kosten verband houden met de rugklachten van [eiser] en dienen zij gelet op de afwezigheid van causaal verband te worden afgewezen. Interpolis heeft verweer gevoerd tegen de toewijsbaarheid van de ambulance kosten. Interpolis heeft voorts - mede gelet op de kosten van rechtsbijstand die zij reeds heeft vergoed tot een bedrag van € 24.065,00 - verweer gevoerd tegen de hoogte van de gevorderde kosten van rechtsbijstand. Ook tegen de gevorderde post smartengeld is verweer gevoerd. Voor de bepaling van de hoogte van smartengeld zijn omstandigheden als de aard van de aansprakelijkheid, de aard en de ernst van het letsel, de (eventuele) ontwikkeling ervan, de mate waarin betrokkene wordt belemmerd een normaal leven te leiden en de mate waarin betrokkene daaronder lijdt (HR 18 maart 2005, RvdW 2005, 45, HR 20 september 2002, NJ 2004, 112). Vast staat dat het ongeval bij [eiser] nekklachten heeft veroorzaakt en dat deze klachten gaandeweg zijn verdwenen. Gesteld noch gebleken is dat [eiser] door deze klachten beperkt is (geweest) in zijn dagelijkse bezigheden. Op grond daarvan is slechts een beperkt bedrag aan smartengeld van hooguit enkele duizenden euro’s toewijsbaar.

Op grond van het voorgaande stelt de rechtbank vast dat ook als wordt uitgegaan van volledige toewijsbaarheid van de post kosten ambulance en de post buitengerechtelijke kosten, inclusief de wettelijke rente daarover, in ieder geval niet het reeds betaalde voorschot van € 21.549,00 wordt overschreden. Daarom zal de vordering van [eiser], voorzover die ziet op betaling van schadevergoeding, worden afgewezen. De gevorderde verklaring voor recht dat Interpolis aansprakelijk is zal, gelet op de erkenning van de aansprakelijkheid, wel worden toegewezen.

Hof Arnhem-Leeuwarden, locatie Leeuwarden 5 februari 2013, LJN BZ0801 (HDI-GERLING VERZEKERINGEN NV tegen geïntimeerde)

Onderzoek. Neurologisch substraat. Whiplashzaak.

Een verkeersongeval tussen geïntimeerde en betrokkene heeft plaatsgevonden. Geïntimeerde stond met zijn auto te wachten voor een verkeerslicht op de N3410 te Zwolle toen hij van achteren werd aangereden door de bestelbus. Om de gevolgen van het ongeval in kaart te brengen zijn in gezamenlijk overleg tussen partijen een neurologische en een neuropsychologische expertise verricht.

Geïntimeerde stelt dat hij als gevolg van het ongeval klachten heeft, waaruit voor hem beperkingen voortvloeien. Naar het oordeel van het hof heeft HDI de conclusies van prof. Koetsier over de klachten van geïntimeerde en het causaal verband tussen deze klachten en het ongeval onvoldoende weersproken, zodat van het bestaan van de door prof. Koetsier in zijn rapport vermelde klachten van hoofdpijn, pijn in de nek en rug en cognitieve klachten, en van het causaal verband tussen deze klachten en het ongeval, kan worden uitgegaan. Het ontbreken van een neurologisch substraat staat niet aan het vaststellen van beperkingen in de weg, terwijl niet de neuroloog maar de verzekeringsgeneeskundige de meest voor de hand liggende deskundige is op het gebied van de vaststelling van beperkingen.

Voor de beoordeling van de vorderingen van geïntimeerde was een nieuw onderzoek door een neuroloog niet noodzakelijk. De benoeming van prof. Kapelle door de rechtbank had achterwege kunnen blijven. Nu het door prof. Kapelle verrichte onderzoek niet noodzakelijk is om de vorderingen van geïntimeerde te kunnen beoordelen, hoeft geen nieuw onderzoek door een neuroloog plaats te vinden.

Het hof stelt vast dat de rechtbank in het bestreden tussenvonnis (alsnog) heeft beslist dat de zaak naar de rol wordt verwezen voor het nemen van een akte uitlating deskundigenbericht door HDI, de beslissing kan in stand blijven. Het gerechtshof bekrachtigt het vonnis waarvan beroep onder aanvulling van gronden. De zaak wordt terug verwezen naar de rechtbank Oost-Nederland.

5.6  Naar het oordeel van het hof heeft HDI de conclusies van prof. Koetsier over de klachten van [geïntimeerde] en het causaal verband tussen deze klachten en het ongeval onvoldoende weersproken, zodat van het bestaan van de door prof. Koetsier in zijn rapport vermelde klachten van hoofdpijn, pijn in de nek en rug en cognitieve klachten, en van het causaal verband tussen deze klachten en het ongeval, kan worden uitgegaan. Ten aanzien van de hiervoor onder a. en b. onderscheiden onderwerpen heeft een deskundigenonderzoek door een neuroloog naast het door prof. Koetsier al verrichte onderzoek dan ook geen meerwaarde.

5.7  Ten aanzien van het hiervoor onder c. onderscheiden onderwerp - het bestaan van beperkingen - geldt het volgende. Zoals hiervoor is overwogen, staat het ontbreken van een neurologisch substraat niet aan het vaststellen van beperkingen in de weg, terwijl niet de neuroloog maar de verzekeringsgeneeskundige de meest voor de hand liggende deskundige is op het gebied van de vaststelling van beperkingen. Indien, zoals HDI wenst, een nieuw deskundigenonderzoek door een neuroloog zou worden verricht en uit dat onderzoek zou volgen dat prof. Koetsier, zoals HDI betoogt, ten onrechte functieverlies en beperkingen heeft geduid - bijvoorbeeld omdat de te benoemen deskundige oordeelt dat op grond van de vigerende richtlijn van de NVvN bij het ontbreken van een neurologisch substraat geen functieverlies kan worden vastgesteld -, betekent dat nog niet dat geen sprake is van juridisch relevante beperkingen en dat een onderzoek door een verzekeringsgeneeskundige naar het bestaan van beperkingen achterwege kan blijven. Ook in die situatie is een onderzoek door een verzekeringsgeneeskundige nog geïndiceerd. Ten aanzien van het onderwerp van de beperkingen heeft een nieuw deskundigenonderzoek door een neuroloog dan ook slechts geringe betekenis.

NMa besluit, 21 januari 2013, nummer 7545 / 78 (HagaZiekenhuis - Reinier de Graaf Groep)

Mededingingsrecht. Concentratie. Algemene en topklinische zorg.

Voorgenomen concentratie in de zin van artikel 34 van de Mededingingswet. De activiteiten van partijen overlappen zowel op het gebied van algemene ziekenhuiszorg als topzorg. Wat betreft topzorg overlappen de activiteiten van partijen alleen op het gebied van radiotherapie.

Op basis van de analyse van de patiëntenstromen, de reistijdenanalyse, het kwalitatieve onderzoek en de uitstroompercentages is het niet aannemelijk dat partijen als gevolg van de concentratie in staat zouden zijn om winstgevend een significante prijsverhoging en/of kwaliteitsdaling door te voeren op de locaties van Haga of RdGG (overweging 69-71).

Gelet op de aanwezigheid van andere ziekenhuizen, de concurrentiedruk die andere ziekenhuizen op partijen uitoefenen en het beperkte voorspelde prijseffect dat uit de modellen komt, acht de NMa het in het licht van alle uitgevoerde analyses niet aannemelijk dat de mededinging als gevolg van de voorgenomen concentratie significant zou kunnen worden belemmerd. Concentratie is toegestaan er is geen vergunning vereist. 

Topklinische en topreferente zorg
17. In eerdere besluiten van de NMa is op grond van overwegingen met betrekking tot vraag- en aanbodsubstitutie en verschillen in toetredingsdrempels uitgegaan van het bestaan van aparte productmarkten voor topzorg (waaronder topklinische en topreferente zorg) en algemene (niet-hoogspecialistische) ziekenhuiszorg. Behandelingen waarvoor
een vergunning is vereist op basis van de Wet op bijzondere medische verrichtingen (hierna: WBMV) worden in ieder geval gerekend tot de topklinische ziekenhuiszorg en worden als afzonderlijke productmarkten binnen de (topklinische) ziekenhuiszorg aangemerkt.

19. Om te onderzoeken of er mogelijk sprake is van marktuitsluitende effecten heeft de NMa de andere ziekenhuizen en zorgverzekeraars hierover bevraagd. Geen van deze ziekenhuizen heeft desgevraagd aangegeven afhankelijk te zijn van de doorverwijzing van patiënten op het gebied van topklinische en/of topreferente zorg vanuit partijen. Ook de zorgverzekeraars voorzien op dit gebied geen nadelige effecten van de voorgenomen concentratie. Het is derhalve niet aannemelijk dat als gevolg van de concentratie tussen partijen andere ziekenhuizen zullen worden uitgesloten van de markten voor topklinische en of topreferente zorg.

Brief van de Minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport 27 november 2012, Kamerstukken II 2012/39 477 nr.209.

Geneesmiddelenbeleid. Pakkettoelating. Specialistische geneesmiddelen. In de concept-adviezen van het College voor zorgverzekeringen (CVZ) was sprake van uitstroom van de geneesmiddelen uit het pakket voor de ziekte van Fabry en de niet-klassieke vorm van Pompe. Verdere informatie over de beleidsmatige achtergrond bij deze pakkettoetsing die onderdeel uitmaakt van het systeem van voorwaardelijke pakkettoesting bij specialistsiche geneesmiddelen worden mede besproken in de brief van de Minister.

Bij voorwaardelijke pakkettoelating bij specialistische geneesmiddelen gaat het om bewezen werkzame geneesmiddelen en ziet het voorwaardelijke traject toe op het vergaren van meer inzicht in de relatieve therapeutische waarde ten opzichte van de standaard therapie, de effectieve toepassing en de kosteneffectiviteit om zo een definitieve pakketbeslissing te nemen.

Op dit moment bevindt zich een 40-tal geneesmiddelen in een voorwaardelijk traject. Het betreft hier dure specialistische geneesmiddelen die in de periode vanaf 2006 tot dit jaar op de markt zijn verschenen. Voor al deze geneesmiddelen wordt een maximaal vier jaar durend onderzoek uitgevoerd, gevolgd door een definitieve pakketbeoordeling.

Binnenkort worden de definitieve adviezen met betrekking tot de pakkettoelating voor geneesmiddelen voor de ziekte van Fabry en de niet-klassieke vorm van Pompe, van het CVZ verwacht.

Rechtbank Midden-Nederland 18 januari 2013, zaaknr. 334021/KG ZA 12-888 (YO MEDICAL B.V. tegen Zorgverzekeraars Nederland)

Een bijdrage van Frans Moss, KNMP.

Kort geding. Zorgverzekeraar. Verbandmiddel. CACIPLIQ20. Het is aan de individuele zorgverzekeraars om, met inachtneming van de toepasselijke wet- en regelgeving te bepalen of sprake is van een door hen te verzekeren en daarmee te vergoeden prestatie, en in dit verband of een bepaald middel valt aan te merken als een verbandmiddel in de zin van de Zorgverzekeringswet. Het is vervolgens aan het CVZ om te bevorderen dat de individuele zorgverzekeraars een eenduidige uitleg geven.

Onder 'verbandmiddel' in de zin van de Zorgverzekeringswet valt gelet op de uitspraak van het CVZ van 29 juni 2009 in ieder geval: een product voor wondverzorging en -preventie met als functies reiniging, vochtabsorptie, afdekking en fixatie.

Het is aannemelijk dat met de term 'fixatie' wordt bedoeld: " het vasthechten" van het verbandmiddel in die zin dat het verbandmiddel niet verschuift en de wond blijft afdekken De voorzieningenrechter kan ZN c.s. verder volgen in haar stelling dat CACIPLIQ20 niet onder de reikwijdte van deze definitie valt te brengen. Vaststaat dat CACIPLIQ20 voornamelijk een vloeistof betreft en er zijn onvoldoende aanknopingspunten dat deze vloeistof een fixatie op de hiervoor genoemde manier bewerkstelligt.

Er zijn ook geen aanwijzingen dat gelet op de huidige stand van de wetenschap en praktijk CACIPLIQ20 toch als verbandmiddel moet worden aangemerkt. Verder geldt dat aangenomen kan worden dat het in juni 2012 (via Nefemed) aan Yo Medical bekend was dat CACIPLIQ20 vanaf 1 oktober 2012 niet meer zou worden vergoed en dat deze datum is verschoven naar 1 januari 2013. In feite is haar daarmee al de door Yo Medical gevorderde overgangsperiode van zes maanden gegund. Dat Yo Medical haar organisatie zodanig heeft ingericht dat zij voor haar jaarlijkse omzet grotendeels afhankelijk was van de verkoop van CACIPLIQ20 hoort gezien het voorgaande tot haar ondememersrisico en rechtvaardigt niet de conclusie dat aan haar een overgangsperiode van zes maanden moet worden gegund.

Hof 's-Hertogenbosch 11 december 2012, LJN BY6451 (Zorgpunt Thuiszorg B.V. tegen CZ Zorgkantoor B.V.)

Statuten zorgaanbieder. Geen aanbestedingsprocedure. Zorgbrede Governancecode. In navolging van het geding in eerste aanleg (BY1183) volgt uit de beleidsregel de contracteerruimte 2013 van de Nederlandse Zorgautoriteit (hierna: de NZa) dat de statuten voldoen niet aan de eisen gesteld in de Zorgbrede Governancecode (ZGC). Het hof is van oordeel dat Zorgpunt Thuiszorg onvoldoende aannemelijk heeft gemaakt dat CZ welbewust overeenkomsten voor 2013 heeft gesloten met zorgaanbieders van wie uit de statuten niet bleek dat zij de ZGC hebben ingevoerd. Op CZ rust niet de plicht alle zorgaanbieders op dat punt te controleren, zij mag volstaan met een steekproefsgewijze controle en een controle als er aanwijzingen zijn dat er iets niet in orde is.

Het algemene belang van een efficiënte en voortvarende procedure van verdeling van de gelden prevaleert boven het belang van de inschrijver die niet voldoet aan de eisen van het inkoopdocument. Het feit dat Zorgpunt Thuiszorg zeer goede zorg levert, brengt niet mee dat andere zorgaanbieders dat niet ook kunnen. Terecht heeft de voorzieningenrechter overwogen dat Zorgpunt Thuiszorg bezwaar had kunnen maken tegen de eisen van het inkoopdocument. De stelling van Zorgpunt Thuiszorg dat er voor haar geen reden was om daartegen bezwaar te maken omdat zij de interpretatie van CZ van artikel 4.2 lid 9 ZGC niet kon voorzien, gaat niet op. De slotsom is dat de grieven van Zorgpunt Thuiszorg niet tot vernietiging van het vonnis kunnen leiden.

Het vonnis wordt bekrachtigd.

4.10.3. Het hof is van oordeel dat Zorgpunt Thuiszorg onvoldoende aannemelijk heeft gemaakt dat CZ welbewust overeenkomsten voor 2013 heeft gesloten met zorgaanbieders van wie uit de statuten niet bleek dat zij de ZGC hebben ingevoerd. Op CZ rust niet de plicht alle zorgaanbieders op dat punt te controleren, zij mag volstaan met een steekproefsgewijze controle en een controle als er aanwijzingen zijn dat er iets niet in orde is. De verklaring van CZ dat Ambulante Thuiszorg in 2013 in onderaanneming bij een wel gecontracteerde zorgaanbieder werkzaam zal zijn komt het hof aannemelijk voor.

4.11.2. Het hof onderschrijft het oordeel van de voorzieningenrechter zoals opgenomen in rechtsoverweging 3.9. Het algemene belang van een efficiënte en voortvarende procedure van verdeling van de gelden prevaleert boven het belang van de inschrijver die niet voldoet aan de eisen van het inkoopdocument. Het feit dat Zorgpunt Thuiszorg zeer goede zorg levert, brengt niet mee dat andere zorgaanbieders dat niet ook kunnen. Terecht heeft de voorzieningenrechter overwogen dat Zorgpunt Thuiszorg bezwaar had kunnen maken tegen de eisen van het Inkoopdocument; zie ook HvJEG 24 februari 2004, zaak C-230/02 (Grossmann). De stelling van Zorgpunt Thuiszorg dat er voor haar geen reden was om daartegen bezwaar te maken omdat zij de interpretatie van CZ van artikel 4.2 lid 9 AGC niet kon voorzien gaat niet op, zoals blijkt uit 4.6.3.

Uit LJN BY1183:
3.9. Zorgpunt Thuiszorg beroept zich op de afweging van de belangen: een blijvende afwijzing van het zorgcontract voor het jaar 2013 zou het einde betekenen voor Zorgpunt Thuiszorg en in geen verhouding staan tot het geringe belang van CZ bij handhaving van de weigering. Ook dit argument overtuigt niet: van algemene bekendheid is dat het bij de verdeling van de AWBZ-gelden zeer grote bedragen betreft die over zeer veel zorgaanbieders in korte tijd moeten worden toegekend met inachtneming van de beginselen van transparantie en gelijkheid. Het Inkoopdocument 2013 geeft daar vorm aan. Zorgaanbieders kunnen bezwaar maken tegen het document en aanpassing vragen. Het algemene belang van een efficiënte en voortvarende procedure van verdeling van de gelden prevaleert boven het belang van de inschrijver die niet voldoet aan de eisen van het Inkoopdocument.

Gesteld noch gebleken is dat het belang van voldoende AWBZ-zorg bij deze strikte systematiek in gevaar komt.

Rechtbank Amsterdam 21 november 2012, LJN BY7233 (Stad Holland / DSW tegen Beperfect Clinics B.V.)

Juridische kwalificatie van handelswijze van overmatig declareren. Strijd met artikel 35 Wmg. Vonnis na afzien van dupliek. Kliniek biedt behandeling aan met een zgn. onzichtbare beugel en brengt daarvoor aan patiënten bedragen in rekening in strijd met de door de Nederlandse Zorgautoriteit vastgestelde tariefbeschikkingen (aanwijzing door NZa). Verzekeraars vorderen (na cessie) van de kliniek betaling van de ten onrechte in rekening gebrachte bedragen, die door verzekeraars aan hun verzekerden zijn vergoed. Zie uitgebreid: dentalplatform.nl

2.5.  Verzekeraars hebben zich na onderzoek van de ingediende declaraties op het standpunt gesteld dat door Beperfect ten onrechte bedragen in rekening zijn gebracht.
Bij brief van 12 april 2011 hebben zij aan Beperfect bericht, voor zover relevant:

“De gehanteerde tarieven overschrijden de in de orthodontie gebruikelijke tarieven fors. Voorts, en daar hebben wij u al eerder op gewezen, zijn de facturen onvoldoende gespecificeerd, waarmee niet wordt voldaan aan de wettelijke eisen. Ook hebben wij bij verschillende nota’s geconstateerd dat behandelcodes ten onrechte in rekening gebracht zijn.”

2.8.  Op 25 november 2011 heeft de NZa Beperfect een aanwijzing ex artikel 76 Wmg opgelegd om bij haar declaraties voor behandelingen met Invisalign de geldende regels te volgen.

4.5.  Thans dient de vraag te worden beantwoord hoe de handelwijze van Beperfect juridisch dient te worden gekwalificeerd c.q. of er een rechtsgrond is voor de vordering van verzekeraars en zo ja, welke. Nu de behandelovereenkomsten van Beperfect met de door haar behandelde verzekerden niet zijn overgelegd en onvoldoende is gesteld of gebleken wat die behandelovereenkomsten inhouden, kan de rechtbank niet beoordelen of Beperfect is tekortgeschoten in de nakoming van haar verplichtingen uit de behandelovereenkomsten en of deze grond dus de vordering kan dragen.
Wel constateert de rechtbank met verzekeraars dat de handelwijze van Beperfect in strijd is met artikel 35 Wmg omdat in die bepaling een zorgaanbieder wordt verboden - kort gezegd - een tarief in rekening te brengen dat niet strookt met een tariefbeschikking. De onrechtmatigheid van de handelwijze van Beperfect is daarmee gegeven. Dat andere zorgaanbieders mogelijk nog hogere tarieven hanteren dan Beperfect, ontneemt niet het onrechtmatig karakter aan het handelen van Beperfect. De onrechtmatige handelwijze kan aan Beperfect worden toegerekend omdat Beperfect - zoals verzekeraars terecht stellen - als zorgaanbieder wist of behoorde te weten dat er conform de tariefbeschikkingen moet worden gedeclareerd. Het onjuiste declareren komt dus krachtens verkeersopvattingen voor rekening van Beperfect. Het verweer van Beperfect dat onduidelijk is welke codes moeten worden toegepast en dat de informatie van de NZa daarover ondoorzichtig is, houdt geen stand, gelet op de gemotiveerde betwisting daarvan door verzekeraars bij conclusie van repliek (met verwijzing naar de toelichting in de tariefbeschikkingen en tarievenlijsten) en het feit dat Beperfect haar verweer vervolgens niet bij conclusie van dupliek nader heeft onderbouwd. Voorts is er sprake van schade. In de stellingen van verzekeraars ligt besloten dat Beperfect, door (potentiële) patiënten mee te delen dat zij in haar declaraties de voor verzekeringsmaatschappijen benodigde codes uit de tariefbeschikkingen hanteert, bij de verzekerden de verwachting heeft gewekt dat patiënten die verzekerd zijn voor orthodontische zorg, de behandeling van hun verzekeraar vergoed krijgen. Tevens ligt in de stellingen van verzekeraars besloten dat verzekerden in die verwachting de declaraties van Beperfect bij hun verzekeraar hebben ingediend. Verzekerden lijden financieel nadeel doordat verzekeraars echter niet tot volledige vergoeding van het door verzekerden aan Beperfect betaalde bedrag wilden overgaan (omdat Beperfect bedragen ten onrechte in rekening heeft gebracht). Aan deze schade doet niet af dat andere zorgaanbieders hun patiënten (nog) hogere bedragen in rekening brengen voor een Invisalign-behandeling dan Beperfect heeft gedaan. Voorts is, zoals verzekeraars onweersproken stellen, ook aan de andere vereisten voor een vordering op grond van artikel 6:162 BW voldaan.
Verzekerden hebben hun vordering op Beperfect ter zake genoemde schade aan verzekeraars gecedeerd. Nu de rechtsgeldigheid van de door verzekeraars gestelde cessies door Beperfect niet langer wordt betwist, kan verder worden geoordeeld dat aan verzekeraars ter zake de schade een vorderingsrecht toekomt.

Vzr. Rechtbank 's-Gravenhage 6 december 2012, LJN BY5674 (Stichting Hilverzorg tegen Achmea zorgkantoor)

Aanbesteding. Kort geding tussen zorgaanbieder Hilverzorg en zorgkantoor Achmea over het zorginkoopbeleid 2013. Volgens Hilverzorg kan een tariefopslag worden verkregen indien zij een cliëntervaringsonderzoek uitvoert en ten opzichte van collega organisaties minimaal gemiddeld scoort. Deze voorwaarde is nader toegelicht.

Hilverzorg die wel een overeenkomst heeft, maar aan wie die opslag niet is toegekend vordert dat zij voor die opslag in aanmerking komt en dat de tariefkorting niet mag worden toegepast. Het verweer van Achmea is dat Hilverzorg haar rechten heeft verwerkt, wordt gevolgd door de rechter, namelijk voor wat betreft de bezwaren tegen toepassing van de algemene tariefkorting. Dit zijn onderwerpen die in het inkoopbeleid staan vermeld, waarin is opgenomen dat onduidelijkheden, onjuistheden en bezwaren uiterlijk 25 juni 2012 kenbaar gemaakt moeten worden, dat een deelnemer die niet tijdig voldoet aan zijn “vragenstelverplichting” zijn rechten heeft verwerkt en dat de deelnemer geacht wordt onvoorwaardelijk in te stemmen met al de gepubliceerde voorwaarden. Hilverzorg heeft haar bezwaren veel later aan de orde gesteld.

3.5. De bezwaren als genoemd onder a. (ten onrechte toepassing algemene korting), b. (ten onrechte sterrenscore op basis van 11 indicatoren) en c. (ten onrechte sterrenscore per locatie) richten zich tegen onderwerpen die duidelijk en zonder enig voorbehoud in het inkoopbeleid staan vermeld. In ditzelfde document is uitdrukkelijk opgenomen wat zorgaanbieders moeten doen met onduidelijkheden, onjuistheden en bezwaren. Bepaald is dat zij deze zo spoedig mogelijk, doch uiterlijk 25 juni 2012, kenbaar dienen te maken, dat op dit punt een proactieve houding van de deelnemers wordt verwacht en dat dit betekent dat een ontvanger van de inkoopdocumenten geen rechtsgeldig beroep kan doen op onvolkomenheden, onduidelijkheden of tegenstrijdigheden die door hem niet binnen die termijn aan de orde zijn gesteld. Voorts is opgenomen dat een deelnemer die niet tijdig voldoet aan zijn “vragenstel-verplichting”, zijn rechten heeft verwerkt. Hilverzorg heeft haar bezwaren echter eerst op 20 september 2012 aan de orde gesteld en derhalve niet alleen na voormelde uiterlijke datum, maar ook ná de nota van inlichtingen en ná de indiening van haar (onvoorwaardelijke) offerte.

3.7. Enkel voor wat betreft het bezwaar van Hilverzorg als genoemd onder e. (het ten onrechte door Achmea niet afronden van een sterrenscore van 32,574 naar 33) wordt geen rechtsverwerking aangenomen. Hilverzorg is er immers eerst op 7 september 2012 van op de hoogte gesteld dat uit controle door Achmea is gebleken dat zij geen gemiddelde score heeft gehaald van 33 sterren. Nog daargelaten dat tussen partijen in geschil is of het gemiddelde van Hilverzorg boven de 32,5 sterren is gelegen, acht de voorzieningenrechter dit bezwaar ongegrond. Achmea heeft immers in het inkoopbeleid opgenomen dat een score van 33 sterren of meer behaald moet worden en een score van 32,574 kan naar het oordeel van de voorzieningenrechter evident niet als zodanig worden aangemerkt.

3.8. Het voorgaande brengt met zich dat de vorderingen zullen worden afgewezen.

3.9. Hilverzorg zal, als de in het ongelijk gestelde partij, worden veroordeeld in de kosten van dit geding, alsmede (deels voorwaardelijk) in de nakosten, met dien verstande dat een gebruikelijke termijn voor betaling van veertien dagen zal worden gehanteerd.

4. De beslissing
De voorzieningenrechter wijst de vorderingen af;