Een behandeling in het NAD is niet onnodig duur
Vzr. Rechtbank Breda 23 oktober 2012, BY 1437 (eiseres tegen Centrale ZorgVerzekeraars Groep)
Verzekeringsovereenkomst, vergoeding voor behandeling eiseres in het NAD door CvZ
De voorzieningenrechter leidt uit het advies van het CvZ af dat het college behandeling in het Nederlands Astmacentrum Davos (hierna:NAD) heeft geaccepteerd als evidence based medicine. De resultaten op korte termijn zijn gunstig en de zorgverzekeraar stelt niet dat er nadelige gevolgen op lange termijn te verwachten zijn van een medische behandeling in het NAD. Of een patiënt redelijkerwijs is aangewezen op een behandeling in het NAD, kan niet worden getoetst aan een checklist met indicatiecriteria. Anders dan voorheen geldt er voor een behandeling in het NAD geen checklist meer.
Volgens het advies van het CvZ moet de individuele medische toestand van de patiënt het uitgangspunt zijn en moet er, na afwegingen van de indicaties en contra-indicaties, een netto gezondheidswinst te behalen zijn. In casu wordt er beoordeeld door het CvZ dat eiseres geen aanspraak maakt op vergoeding uit de verzekeringsovereenkomst voor een behandeling in het NAD. Naar het oordeel van de voorzieningenrechter mag de zorgverzekeraar een medische behandeling alleen weigeren als deze onnodig duur is. Een behandeling in het NAD zal veel duurder zijn dan een behandeling in Nederland, maar dat betekent nog niet dat een behandeling in het NAD onnodig duur is.
3.4. Of [eiseres] redelijkerwijs is aangewezen op een behandeling in het NAD, kan niet worden getoetst aan een checklist met indicatiecriteria. Anders dan voorheen geldt er voor een behandeling in het NAD geen checklist meer. Dat [eiseres] niet voldoet aan het voormalige criterium dat zij een huisstofmijtallergie heeft, is op zichzelf dan ook geen valide weigeringsgrond voor een behandeling in het NAD. Volgens het advies van het CvZ moet de individuele medische toestand van de patiënt het uitgangspunt zijn en moet er, na afwegingen van de indicaties en contra-indicaties, een netto gezondheidswinst te behalen zijn. Uit de overgelegde verklaringen van de longartsen Van Walree en Bel, waarin wordt aangegeven dat [eiseres] uiterst gevoelig is voor prikkels in de buitenlucht en dat die prikkels in het hooggebergte goeddeels ontbreken zodat zij daar het prednisongebruik kan afbouwen, hetgeen op zeeniveau niet lukt, kan naar het oordeel van de voorzieningenrechter genoegzaam blijken dat zij redelijkerwijs op een behandeling in het NAD is aangewezen.
3.5. CZ voert tot slot aan dat een klinische behandeling in het NAD veel duurder is dan een (ambulante) behandeling in een revalidatiecentrum in Nederland, zodat een behandeling in het NAD niet doelmatig is. Naar het oordeel van de voorzieningenrechter mag CZ een medische behandeling alleen weigeren als deze onnodig duur is. Een behandeling in het NAD zal veel duurder zijn dan een behandeling in Nederland, maar dat betekent nog niet dat een behandeling in het NAD onnodig duur is. Uit de gedingstukken blijkt genoegzaam dat [eiseres] de in Nederland beschikbare revalidatievormen al heeft geprobeerd en dat de gunstige resultaten daarvan slechts van korte duur waren. Een behandeling van [eiseres] in het hooggebergte heeft volgens de geciteerde longartsen evidente voordelen. CZ stelt niet dat er voor een behandeling in het hooggebergte een alternatief voor het NAD bestaat. Onder deze omstandigheden acht de voorzieningenrechter behandeling van [eiseres] in het NAD niet onnodig duur.
De voorzieningenrechter: veroordeelt gedaagde tot nakoming van haar verplichtingen jegens eiseres uit hoofde van de verzekeringsovereenkomst door de kosten van het noodzakelijke verblijf en behandeling van eiseres in het NAD te vergoeden;
