Zorgverzekeraars  

Gerechtshof Arnhem-Leeuwarden 2 augsutus 2022, LS&R 2200; ECLI:NL:GHARL:2022:6787 (Eisers/MediReva) In dit geschil buigt het hof zich over de vraag of VGZ, appellanten in het geschil, gehouden zijn om de lijmrestverwijderaars die door MediReva worden verstrekt aan hun verzekerden te vergoeden. MediReva produceert en verkoopt een middel om lijmresten van een stoma weg te halen. VGZ beschouwt dit middel als een schoonmaakmiddel dat buiten het basispakket valt. MediReva is het daar niet mee eens en start een procedure, waarbij zij in eerste aanleg gelijk krijgt. VGZ gaat in beroep. In onderhavige tussenuitspraak laten partijen zich uit over de deskundigenbenoeming van het hof. 

Hof Arnhem-Leeuwarden 1 november 2022, LS&R 2125; ECLI:NL:GHARL:2022:9382 (Regenboog Apotheek tegen Zilveren Kruis c.s.) Regenboog Apotheek verleent farmaceutische zorg en richt zich, naast het leveren van reguliere farmaceutische zorg, met name op de behandeling van patiënten met ADHD. Regenboog Apotheek bereidt en levert op dit moment als enige apotheek in Nederland het ADHD-geneesmiddel dexmethylfenidaat. Zilveren Kruis c.s. weigeren dexmethyfenidaat aan hun verzekerden te vergoeden. Regenboog Apotheek heeft bij kort geding gevorderd dat Zilveren Kruis c.s. veroordeeld moet worden om dexmethyfenidaat aan haar verzekerden te vergoeden indien zij dit geneesmiddel door hun arts voorgeschreven hebben gekregen nadat gebleken is dat andere geneesmiddelen onvoldoende effectief zijn of teveel bijwerkingen hebben. De voorzieningenrechter heeft geoordeeld dat de zaak te complex is voor behandeling in kort geding. Het hof wijst de vordering toe omdat verzekerden van Zilveren Kruis c.s. met ADHD aan wie door hun arts dexmethylfenidaat wordt voorgeschreven nadat gebleken is dat andere middelen onvoldoende effectief zijn of teveel bijwerkingen hebben, aanspraak hebben op vergoeding van dexmethylfenidaat op grond van de Zvw en de polisvoorwaarden van Zilveren Kruis c.s.

Rechtbank Gelderland 30 juni 2021, LS&R 1970; ECLI:NL:RBGEL:2021:3407 (Eiser tegen VGZ) Eiser heeft een zorgverzekering afgesloten bij VGZ. Eiser heeft al lange tijd huidproblemen en heeft daartoe met succes Betamethason crème met zwavel gebruikt. Deze crème is een niet-geregistreerd geneesmiddel dat door een apotheker werd bereid. VGZ vergoedde tot 1 maart 2015 de kosten hiervan. Eiser is hierna overgestapt op een andere crème zonder zwavel, maar dit middel werkt voor eiser niet. Geruime tijd later is aan eiser toegezegd dat er een uitzondering voor hem wordt gemaakt en dat de crème met zwavel vergoed zal worden. Eiser vordert in deze zaak de medische kosten die hij gemaakt heeft in de periode dat de crème met zwavel niet voor vergoeding in aanmerking kwam. Hij voert hiertoe aan dat gedurende deze tijd het middel kon worden aangemerkt als rationele farmacotherapie. De rechter gaat hier niet in mee, onder andere vanwege het feit dat uit brieven van de dermatoloog van eiser blijkt dat er geen overtuigend wetenschappelijk bewijs is voor de werking van het middel, maar dat het middel voor eiser wel werkt. Zodoende viel het middel niet onder de dekking van de zorgverzekering en is VGZ niet gehouden om de destijds gemaakte kosten te vergoeden. 

HR 9 juli 2021, LS&R 1966; ECLI:NL:HR:2021:1111 (Menzis tegen Goodlife)  Deze zaak gaat over de aanwijzingsbevoegdheid (het voorkeursbeleid) van zorgverzekeraars voor extramurale farmaceutische zorg op grond van het Besluit zorgverzekering. In het bijzonder gaat het in deze zaak over een geneesmiddel met de werkzame stof Colecalciferol, ook wel bekend als vitamine D. De twee laagste sterktes van dit middel zijn in 2019 uit het Geneesmiddelenvergoedingssysteem (GVS) gehaald, omdat het gaat om supplementen die lage kosten met zich mee brengen en voor de consument goedkoper op de vrije markt te verkrijgen zijn. Goodlife is leverancier van deze supplementen. Menzis is voornemens preferentiebeleid te voeren over alle overige Vitamine D producten. Goodlife vordert een verbod op dit preferentiebeleid. Dit verbod is eerder toegewezen door het hof. De Hoge Raad oordeelt nu dat een zorgverzekeraar de bevoegdheid heeft om een of meer geneesmiddelen met een of enkele van de verschillende sterktes van deze werkzame stof aan te wijzen en verwijst daarom de zaak terug naar het hof. 

CRvB 1 juni 2021, LS&R 1965; ECLI:NL:CRVB:2021:1601 (Appellant tegen CAK) Appellant is erkend als gemoedsbezwaarde. Daarom is hij niet verzekeringsplichtig voor de Zorgverzekeringswet (Zvw). In plaats van premie betaalt hij bijdragevervangende belasting. Daarvan betaalt CAK zijn ziektekosten voor zover die in het basispakket vallen. CAK heeft geweigerd over 2018 de ziektekosten van appellant te vergoeden voor zover die kosten hoger waren dan het spaarsaldo dat er nog stond voor appellant. Appellant vindt dat discriminerend. De rechtbank is van mening, dat appellant deze situatie zelf heeft gecreëerd en klaarblijkelijk zo heeft gewild. Hij heeft zich willens en wetens onttrokken aan de collectieve solidariteit, waar het Nederlands zorgstelsel vanuit gaat. CAK heeft terecht geweigerd de declaraties te vergoeden toen het spaarsaldo van appellant verbruikt was. Er is aldus geen sprake van vergelijkbare gevallen, waardoor er ook geen discriminatie kan worden aangenomen. De Centrale Raad van Beroep oordeelt dat de CAK terecht heeft geweigerd om de zorgkosten te vergoeden. 

Hof Den Haag 22 juni 2021, LS&R 1963; ECLI:NL:GHDHA:2021:1063 (De Omslag tegen Stad Holland)  Verslavingskliniek de Omslag heeft in 2016 een patiënt met een alcoholverslaving vanwege een suïcidepoging met spoed opgenomen. De kliniek heeft bij de verzekeraar Stad Holland een machtigingsaanvraag ingediend om deze zorg voor patiënt vergoed te krijgen. Stad Holland heeft deze machtiging afgewezen, omdat de behandeling niet doelmatig is en de tijdbesteding niet onderbouwd. In de brief vermeldt Stad Holland bovendien dat een verplichte eigen bijdrage niet is toegestaan bij verzekerde zorg. Deze vorm van zorg komt volgens het hof alleen voor vergoeding in aanmerking wanneer dit medisch noodzakelijk is. Deze noodzaak dient in een klinische setting te zijn vastgesteld. Nu dit niet gebeurd is, komt de behandeling niet voor vergoeding in aanmerking. 

Rechtbank Gelderland 9 juni 2021, LS&R 1962; ECLI:NL:RBGEL:2021:2862 (Eiseres tegen Menzis) Eiseres is verzekerd bij Menzis en wil dat haar plastisch chirurgische operatie wordt vergoed. Na een maagverkleining heeft eiseres last van huidoverschot, die zij graag door een plastisch chirurg wil laten verwijderen. Menzis heeft meerdere aanvragen van eiseres afgewezen, omdat eiseres volgens hen niet voldoet aan het PRS3 (Pittsburgh Rating Scale) vereiste. De rechtbank moet de vraag beantwoorden of er sprake is van een verminking. Hierbij geeft de rechtbank de voorkeur aan de bevindingen van de behandelend arts van eiser boven die van de geneeskundige specialist van Menzis. Omdat de behandelend arts heeft aangegeven dat er inderdaad sprake is van een verminking, volgt de rechtbank dit standpunt en oordeelt zij dat de operatie voor vergoeding in aanmerking komt. 

Hof 's-Hertogenbosch 18 mei 2021, LSR 1959; ECLI:NL:GHSHE:2021:1448 (Regenboog Apotheek tegen CZ)  Regenboog Apotheek heeft in eerste aanleg gevorderd dat gebruikers van het middel dexmethylfenidaat (een ADHD medicijn) aanspraak hebben op vergoeding van dit geneesmiddel door CZ. Deze vordering is afgewezen. In dit hoger beroep voert de apotheek aan dat dexmethylfenidaat op grond van de Zorgverzekeringswet voldoet aan de voorwaarden om binnen het verzekerde pakket van CZ te vallen. Volgens Regenboog Apotheek voldoet het middel aan het gebruikelijkheidscriterium en aan het indicatievereiste. Ook heeft CZ eerder erkend dat het gebruik van dit middel in individuele gevallen een voor de patiënt passende vorm van zorg kan zijn. Regenboog Apotheek heeft de werkzaamheid van het middel voldoende aangetoond en terecht gesteld dat dexmethylfenidaat het meest voordelig en economisch is voor de zorgverzekering. Het hof komt dan ook tot de conclusie dat verzekerden van CZ met ADHD die het middel dexmethylfenidaat door hun arts voorgeschreven krijgen nadat gebleken is dat andere middelen, waaronder methylfenidaat, onvoldoende effectief zijn of teveel bijwerkingen hebben, aanspraak hebben op vergoeding. 

Conclusie van de Procureur-Generaal van de Hoge Raad 26 maart 2021, LS&R 1945; ECLI:NL:PHR:2021:300 (De Staat en Zorginstituut Nederland tegen Biogen Idec)  Deze zaak gaat over onderlinge vervangbaarheid van geneesmiddelen bij clustering binnen het geneesmiddelenvergoedingssysteem (GVS). Biogen is van mening dat onderlinge vervangbaarheid binnen een cluster op grond van dezelfde indicatie moet worden bepaald. De Staat en Zorginstituut zijn van mening dat dezelfde werkzame stof als uitgangspunt dient. De P-G gaat in deze conclusie mee met het oordeel van het hof dat bij onderlinge vervangbaarheid ook geregistreerde indicatie tot uitgangspunt kan worden genomen, maar concludeert wel tot vernietiging en terugverwijzing. 

Vzr. Rechtbank Midden-Nederland 8 juni 2020, LS&R 1832; ECLI:NL:RBMNE:2020:2117 (Eureco-Pharma tegen Zilveren Kruis) Mededingingsrecht. Kort geding. Verschillende ziekenhuizen kochten bij Eureco-Pharma het geneesmiddel Imbruvica. Zorgverzekeraar Zilveren Kruis vergoedde het gehele bedrag van Imbruvica, terwijl ziekenhuizen soms (achteraf) een korting ontvingen van Eureca-Pharma. De korting kwam dan ten goede aan de ziekenhuizen. Zilveren Kruis vond dit onwenselijk en ging daarom deelnemen aan een ‘gezamenlijk inkoopverband’ met andere zorgverzekeraars. Het inkoopverband heeft een overeenkomst met Janssen-Cilag, een aanbieder die rechtstreeks verkoopt en levert aan de ziekenhuizen. Hierbij wordt de korting uitgekeerd aan de zorgverzekeraars in plaats van aan de ziekenhuizen. Zilveren Kruis wil bereiken dat ziekenhuizen Imbruvica alleen bij Janssen-Cilag afnemen en niet bij andere aanbieders. Daarom past Zilveren Kruis een verschil in afslagen toe: in 2020 geldt geen afslag als Imbruvica wordt aangeschaft bij Janssen-Cilag en een afslag van 49% als Imbruvica wordt aangeschaft bij een andere leverancier. Eureco-Pharma stelt dat Zilveren Kruis met dit afslagenbeleid onrechtmatig handelt en vordert een verbod op dit afslagenbeleid. Hiertoe voert Eureco-Pharma aan dat het afslagenbeleid van Zilveren Kruis zijn grondslag heeft in de overeenkomst die het inkoopverband met Janssen-Cilag heeft gesloten. Dit betoog gaat niet op, omdat uit de stellingen en stukken moet worden afleid dat Zilveren Kruis de afslag op Imbruvica vaststelt met het doel om feitelijk altijd de laagste prijs te betalen. Die ruimte moet een concurrerende onderneming worden gegund. Daarnaast voert Eureco-Pharma aan dat het inkoopverband als zodanig een verboden overeenkomst of feitelijk afgestemde gedraging is op grond van artikel 101 lid 1 VWEU. Dit bezwaar stuit af op een gebrek aan belang. De vorderingen van Eureco-Pharma strekken immers tot het verbieden van het afslagenbeleid en niet tot het verbieden van het inkoopverband. Ook voert Eureco-Pharma aan dat Zilveren Kruis en de ziekenhuizen hebben afgestemd dat het afslagenbeleid geldt en dat deze onderling afgestemde feitelijke gedragingen verboden zijn, omdat Eureco-Pharma hierdoor van mededinging wordt buitengesloten. Een onderling afgestemde gedraging is alleen verboden als het gaat om een welbewuste afstemming. Dat heeft Eureco-Pharma niet aannemelijk gemaakt, dus het verweer wordt verworpen. Het verweer dat Zilveren Kruis in strijd met artikel 34 VWEU zou handelen, omdat zij de paralleldistributie van Imbruvica in Nederland belemmert, wordt eveneens verworpen. Artikel 34 VWEU is namelijk niet van toepassing. Er is dus geen sprake van onrechtmatig handelen door Zilveren Kruis.