Noodzaak dient in klinische setting te zijn vastgesteld

Hof Den Haag 22 juni 2021, LS&R 1963; ECLI:NL:GHDHA:2021:1063 (De Omslag tegen Stad Holland)  Verslavingskliniek de Omslag heeft in 2016 een patiënt met een alcoholverslaving vanwege een suïcidepoging met spoed opgenomen. De kliniek heeft bij de verzekeraar Stad Holland een machtigingsaanvraag ingediend om deze zorg voor patiënt vergoed te krijgen. Stad Holland heeft deze machtiging afgewezen, omdat de behandeling niet doelmatig is en de tijdbesteding niet onderbouwd. In de brief vermeldt Stad Holland bovendien dat een verplichte eigen bijdrage niet is toegestaan bij verzekerde zorg. Deze vorm van zorg komt volgens het hof alleen voor vergoeding in aanmerking wanneer dit medisch noodzakelijk is. Deze noodzaak dient in een klinische setting te zijn vastgesteld. Nu dit niet gebeurd is, komt de behandeling niet voor vergoeding in aanmerking. 

3.6 Ten aanzien van de hier aan de orde zijnde zorg (specialistische GGZ-zorg met verblijf) bepaalt artikel 38 van de polisvoorwaarden dat deze zorg alleen voor vergoeding in aanmerking komt als een psychiater en/of klinisch psycholoog die direct is betrokken bij de diagnostiek en behandeling, heeft vastgesteld dat deze zorg medisch noodzakelijk is. Naar het oordeel van het hof heeft De Omslag niet aannemelijk gemaakt, laat staan bewezen dat in het onderhavige geval aan deze voorwaarde is voldaan. Uit de eigen stellingen van De Omslag volgt immers dat de aan de kliniek verbonden psychiater pas enkele weken na de opname persoonlijk contact heeft gehad met [naam]. Daarvoor had [naam] contact met een verslavingsarts. De stelling van Stad Holland dat de MATE en psychosociale intake lijken te zijn uitgevoerd door een ander dan de verslavingsarts of psychiater (MvA onder 16) is door De Omslag evenmin (voldoende gemotiveerd) bestreden. Dat de intake en eerdere contacten met [naam] wel onder de verantwoordelijkheid van de psychiater hebben plaatsgevonden, maakt niet dat aan de in de polisvoorwaarden opgenomen (duidelijke) voorwaarde is voldaan.

3.7 Blijkens de Richtlijn voor de diagnostiek en behandeling van patiënten met een stoornis in het gebruik van alcohol (2009) is geen wetenschappelijk onderzoek beschikbaar over verschil in effectiviteit tussen ambulante en klinische detoxificatie in de behandeling van een alcoholafhankelijkheid. De aanbeveling is daarom om alleen over te gaan tot opname bij personen met ernstige medisch/psychiatrische comorbiditeit, sociale desintegratie en/of een ernstige vorm van afhankelijkheid. Gelet hierop is de eis dat de noodzaak van behandeling in een klinische setting wordt vastgesteld door een psychiater en/of klinisch psycholoog die direct is betrokken bij de diagnostiek en behandeling geenszins onredelijk of onbegrijpelijk. Dit wordt niet anders door de omstandigheid dat de kliniek uit een eerdere opname van [naam] bekend was met zijn problematiek. Er was immers sprake van een terugval. Reeds om die reden komt de factuur niet voor vergoeding in aanmerking.