Zorgverzekeraars moeten ADHD-geneesmiddel vergoeden

Hof Arnhem-Leeuwarden 1 november 2022, LS&R 2125; ECLI:NL:GHARL:2022:9382 (Regenboog Apotheek tegen Zilveren Kruis c.s.) Regenboog Apotheek verleent farmaceutische zorg en richt zich, naast het leveren van reguliere farmaceutische zorg, met name op de behandeling van patiënten met ADHD. Regenboog Apotheek bereidt en levert op dit moment als enige apotheek in Nederland het ADHD-geneesmiddel dexmethylfenidaat. Zilveren Kruis c.s. weigeren dexmethyfenidaat aan hun verzekerden te vergoeden. Regenboog Apotheek heeft bij kort geding gevorderd dat Zilveren Kruis c.s. veroordeeld moet worden om dexmethyfenidaat aan haar verzekerden te vergoeden indien zij dit geneesmiddel door hun arts voorgeschreven hebben gekregen nadat gebleken is dat andere geneesmiddelen onvoldoende effectief zijn of teveel bijwerkingen hebben. De voorzieningenrechter heeft geoordeeld dat de zaak te complex is voor behandeling in kort geding. Het hof wijst de vordering toe omdat verzekerden van Zilveren Kruis c.s. met ADHD aan wie door hun arts dexmethylfenidaat wordt voorgeschreven nadat gebleken is dat andere middelen onvoldoende effectief zijn of teveel bijwerkingen hebben, aanspraak hebben op vergoeding van dexmethylfenidaat op grond van de Zvw en de polisvoorwaarden van Zilveren Kruis c.s.

4.42. Uit het voorgaande volgt voorshands dat de verzekerden van Zilveren Kruis c.s. met ADHD aan wie door hun arts dexmethylfenidaat wordt voorgeschreven nadat gebleken is dat andere middelen, waaronder methylfenidaat, onvoldoende effectief zijn of teveel bijwerkingen hebben, aanspraak hebben op vergoeding van dexmethylfenidaat op grond van de Zvw en de polisvoorwaarden van Zilveren Kruis c.s. 

4.43. Indien Zilveren Kruis c.s. ten onrechte weigeren dexmethylfenidaat aan hun verzekerden te vergoeden, plegen zij niet alleen wanprestatie jegens hun verzekerden, maar handelen zij ook onrechtmatig jegens Regenboog Apotheek. Niet ter discussie staat immers dat Regenboog Apotheek als enige apotheek in Nederland dexmethylfenidaat bereidt en aan patiënten ter hand stelt. Indien Zilveren Kruis c.s. weigeren dexmethylfenidaat aan haar verzekerden te vergoeden, is aannemelijk dat dit directe effecten heeft op de bedrijfsvoering van Regenboog Apotheek. Het hof verenigt zich met wat het hof Den Bosch onder verwijzing naar de zogenaamde schakel-jurisprudentie11 heeft overwogen over de onrechtmatigheid van de in die zaak betrokken zorgverzekeraar jegens Regenboog Apotheek.
Het hof stelt vast dat Zilveren Kruis c.s. ook niet hebben bestreden dat zij onrechtmatig handelen jegens Regenboog Apotheek indien zij tegenover hun verzekerden verplicht zouden zijn om de verstrekking van dexmethylfenidaat te vergoeden. 

4.44. Het hof zal Zilveren Kruis c.s. dan ook veroordelen om aan de hiervoor omschreven verzekerden de door Regenboog Apotheek verleende farmaceutische zorg te vergoeden. Het hof zal aan deze veroordeling een dwangsom verbinden. Daar is ook reden voor, omdat er niet zonder meer vanuit kan worden gegaan dat Zilveren Kruis c.s. zich aan de veroordeling zullen houden. Zij hebben aangegeven dat de zaak voor hen principieel ligt en dat zij ruimte willen hebben om de zaak zonodig aan de Hoge Raad voor te leggen. Dat staat hun uiteraard vrij, maar neemt niet weg dat zij zich tot de Hoge Raad anders heeft beslist aan de veroordeling dienen te houden. Het hof weegt het financiële belang van Regenboog Apotheek en het achterliggende belang van de verzekerden van Zilveren Kruis c.s. tot toegang van de hun volgens het hof toekomende zorg zwaarder dan het financiële belang van Zilveren Kruis c.s. en het principiële belang dat zij kennelijk aan deze zaak hechten.