Bewijsopdracht: artsenverklaring en de apothekersinstructie slechts een administratieve weerslag van het CFH-rapport

Hof Den Haag 3 maart 2015; LS&R 1139 ; ECLI:NL:GHDHA:2015:342 (Apotheek Ridderveld c.s. tegen Achmea c.s.)
Zorgverzekeringswet. Contract tussen zorgverzekeraar en apotheek voor de vergoeding aan de apotheek van farmaceutische zorg voor de verzekerden van de zorgverzekeraar. De vraag is of de voorwaarden die de zorgverzekeraar stelt aan de vergoeding van het geneesmiddel infliximab stroken met de voorwaarden voor verstrekking zoals die zijn neergelegd in Bijlage 2 bij de Regeling Zorgverzekering en de rapporten over infliximab van de Commissie Farmaceutische Hulp. Tussenarrest. Bewijsopdracht aan zorgverzekeraar.

3.15 Gezien het vorenstaande, ligt het naar het oordeel van het hof op de weg van Achmea om haar stelling te bewijzen dat de artsenverklaring en de apothekersinstructie slechts een administratieve weerslag vormen van het rapport van de CFH en dat (dus) in de jaren 2008-2010 slechts van therapieresistente hidradenitis suppurativa kon worden gesproken indien naast behandeling met een antibioticum, ook een systemische immunosuppressieve therapie is toegepast. Het is immers Achmea die – ter onderbouwing van haar op onverschuldigde betaling gebaseerde vordering – zich erop beroept dat de desbetreffende verzekerden geen aanspraak hadden op verstrekking van infliximab, zodat stelplicht en bewijslast op haar rusten.
Het komt het hof voor dat dit bewijs op verschillende manieren geleverd zou kunnen worden, waaronder bewijs door een onafhankelijk deskundige. Het hof zal Achmea in de gelegenheid stellen zich bij akte uit te laten over de wijze waarop zij het bewijs wenst te leveren, waarna Apotheek Ridderveld c.s. bij antwoordakte kunnen reageren. Indien Achmea de voorkeur geeft aan de benoeming van een deskundige door het hof, wordt zij verzocht met Apotheek Ridderveld c.s. in overleg te treden over de persoon van de deskundige, alsmede over de aan deze te stellen vragen.

3.23. Naar het oordeel van het hof is deze verklaring onvoldoende. Hoewel blijkt dat sprake is van ernstige sarcoïdose, de toegepaste immunosuppressieve therapie kennelijk niet (voldoende) aansloeg en verzekerde veel bijwerkingen had, is onvoldoende duidelijk gemaakt waarom geen andere immunosuppressieve therapie is geprobeerd en direct is gekozen voor behandeling met infliximab. Daarmee staat vast dat aan de verzekerde met polisnummer (…)752 op grond van de toepasselijke regelgeving geen aanspraak kon maken op vergoeding van de aan hem verstrekte infliximab. Partijen wordt verzocht in de hiervoor bedoelde akte het hof nader te informeren welk bedrag is gedeclareerd voor de verstrekking van infliximab aan deze verzekerde.

9.2 Ter zake van de overige verzekerden geldt het volgende. Zoals overwogen in r.o 3.15 zal Achmea worden toegelaten tot het bewijs dat de artsenverklaring en de apothekersinstructie slechts een administratieve weerslag vormen van het rapport van de CFH en dat (dus) in de jaren 2008-2010 slechts van therapieresistente hidradenitis suppurativa kon worden gesproken indien naast behandeling met een antibioticum, ook een systematische immunosuppressieve therapie is toegepast. Achmea zal zich bij akte kunnen uitlaten over de vraag op welke wijze zij dit bewijs wenst te leveren. In zoverre wordt het oordeel over grief 5 aangehouden.