Medische dienst  

LS&R 1307

Beroep tegen tariefbeschikking Tandarts ongegrond

College van Beroep voor het Bedrijfsleven 19 apr 2016, LS&R 1307; ECLI:NL:CBB:2016:100 (Tandarts tegen NZa), https://lsenr.nl/artikelen/beroep-tegen-tariefbeschikking-tandarts-ongegrond

CBb 19 april 2016, LS&R 1307; ECLI:NL:CBB:2016:100 (Tandarts tegen NZa)
Beroep van een tandarts tegen een tariefbeschikking. Beroep is gericht tegen een aantal daarin gemaakte keuzes voor combinaties van behandelingen die gedeclareerd kunnen worden, tegen het ontbreken van de mogelijkheid om bovenop het maximumtarief een opslag voor kredietbeperking toe te passen, tegen de opgelopen kosten van machtigingsaanvragen en tegen de mogelijkheid om uitsluitend voor verzekerde patiënten max-max-tarieven overeen te komen. Beroep ongegrond.

LS&R 1306

Fysiek onmogelijke gemiddelden, tarieven zijn geen aanspraak op bepaald inkomensniveau

College van Beroep voor het Bedrijfsleven 19 apr 2016, LS&R 1306; ECLI:NL:CBB:2016:102 (solo-tandarts tegen NZa), https://lsenr.nl/artikelen/fysiek-onmogelijke-gemiddelden-tarieven-zijn-geen-aanspraak-op-bepaald-inkomensniveau

CBb 19 april 2016, LS&R 1306; ECLI:NL:CBB:2016:102 (Solo-tandarts tegen NZa)
Beroep van een tandarts met een solo-praktijk tegen de tariefbeschikking van 5-11-2014 waarbij de tarieven voor tandheelkundige zorg m.i.v. 1-7-2015 met 5,15% zijn verlaagd. Volgens appellant zijn de in het kader van het uitgevoerde kostenonderzoek verkregen gegevens op manipulatieve en misleidende wijze omgezet in fysiek onmogelijke gemiddelde omzetten en gemiddelde winsten per fte, waarop vervolgens de tarieven zijn gebaseerd. Appellant verzet zich tegen de tariefverlaging. Met de door verweerster vastgestelde tarieven is het volgens hem niet mogelijk om het norminkomen te behalen. Het College overweegt onder meer dat de tarieven geen aanspraak inhouden op een bepaald inkomensniveau. Het beroep is ongegrond.

LS&R 1286

Geen afgifte medisch dossier overleden moeder

Rechtbanken 8 dec 2015, LS&R 1286; ECLI:NL:RBNHO:2015:12044 (Zoon tegen huisarts), https://lsenr.nl/artikelen/geen-afgifte-medisch-dossier-overleden-moeder

Zoon vordert een afgifte van het medische dossier van zijn overleden moeder van de huisarts wegens zijn voornemen om een klacht in te dienen tegen de zorginstelling die zijn moeder tijdens haar laatste jaren heeft verzorgd. De vordering is zeer ruim geformuleerd. Er is onvoldoende aanleiding om aan te nemen dat de verleende volmacht aan de zoon ertoe strekte om de gevorderde informatie op te vragen. Er zijn ook onvoldoende aanwijzigingen dat er een ander zwaarwegend belang geschaad zou kunnen worden indien de geheimhoudingsplicht van de huisarts niet wordt doorbroken, hiervoor zou de zoon eerst een klacht moeten indienen bij de thuiszorginstelling. De vordering wordt afgewezen.

LS&R 1275

Sponsoring COPD-zorgproject door Boehringer in strijd met Gedragscode Geneesmiddelenreclame

CGR Codecommissie 22 februari 2016, LS&R 1275; B15.004/B15.03 en B15.004/15.04 (Novartis Pharma tegen Boehringer Ingelheim)
Zie eerder LS&R 1193. Novartis en Boehringer zijn ondernemingen die zich bezig houden met de productie, verhandeling en distributie van geneesmiddelen en zijn vergunninghouders als bedoeld in de Gedragscode Geneesmiddelenreclame (GC). Novataris en Boehringer zijn beide in beroep gekomen tegen de beslissing van de Codecommissie van 12 oktober 2015. De Commissie van Beroep komt tot het oordeel dat de door Boehringer verleende sponsoring van het COPD-zorgproject een rechtstreeks commercieel doel heeft en leidt tot ongewenste beïnvloeding van de zijde van Boehringer op het voorschrijfgedrag van de huisarts. De beslissing van de Codecommissie dient te worden vernietigd.
 

4.10 De Commissie van Beroep komt dan ook tot het oordeel dat de door Boehringer verleende sponsoring van het COPD-zorgproject een rechtstreeks commercieel doel heeft en leidt tot ongewenste beïnvloeding van de zijde van Boehringer op het voorschrijfgedrag van de huisarts, althans dat doel heeft. Een dergelijke vorm van sponsoring tast de onafhankelijkheid, betrouwbaarheid en geloofwaardigheid van de gesponsorde en sponsor aan, hetgeen in strijd is met de Gedragscode Geneesmiddelenreclame. Aan dit oordeel doet niet af dat het COPD-zorgproject mede een positief effect kan hebben op de kwaliteit van de patiëntenzorg.
4.11 De Commissie van Beroep acht de door Boehringer verleende sponsoring van het COPD-zorgproject in strijd met het bepaalde in de artikelen 6.5.4, 6.5.5 en 6.5.8 Gedragscode Geneesmiddelenreclame. Een en ander leidt tot de conclusie dat het beroep van Novartis slaagt.
LS&R 1268

Onterechte declaratie farmaceutische zorg door apotheek

Rechtbank Gelderland 20 januari 2016, LS&R 1268; ECLI:NL:RBGEL:2016:226 (Agis tegen gedaagde)
Ten onrechte farmaceutische zorg gedeclareerd door apotheek bij zorgverzekeraar. Bij tussenvonnis heeft de rechtbank geoordeeld dat ter zake van medicijncassettes een bedrag van € 277.496,91 is gedeclareerd voor zorg waarvan geen enkele aanwijzing bestaat dat deze daadwerkelijk is geleverd, en dat ter zake van het project ‘dagleveringen’ tussen november 2009 en december 2010 ten hoogste een vergoeding voor weekterhandstelling gedeclareerd mocht worden. Na bewijslevering is fraude komen vast te staan.

2.7.
De verklaring van [getuige A] dat het idee van het ompakken en het dagelijks declareren van een standaardterhandstelling van [gedaagde] afkomstig was, is door [gedaagde] niet betwist. Hiermee staat vast dat [gedaagde] in feite de initiator is geweest van deze wijze van declareren. Juist hierin is het frauduleuze karakter gelegen. Dat hij volgens eigen zeggen niet zelf direct bij het declareren betrokken is geweest, maakt niet dat hij niet verantwoordelijk kan worden gehouden voor deze wijze van declareren. In die zin is sprake van voldoende persoonlijke betrokkenheid.

Medicatiecassettes
Uit de getuigenverhoren blijkt dat, ondanks het feit dat [getuige A] beherend apotheker van Apotheek [plaats A] is geweest in de relevante periode, [gedaagde] in feite de financiële administratie van Apotheek [plaats A] deed. [gedaagde] heeft niet betwist dat [getuige A] geen inzicht had in de hoogte van de gedeclareerde bedragen. Hij had daarin de vrije hand, zodat hij niet bang hoefde te zijn voor lastige vragen en eventuele ontdekking van ten onrechte gedeclareerde medicatiecassettes.

2.12.
Wat betreft overigens de kans op ontdekking van de onterecht gedeclareerde medicatiecassettes overweegt de rechtbank het volgende. Uit de getuigenverklaringen blijkt dat de patiënten waarvoor ten onrechte een medicatiecassette is gedeclareerd zowel in Apotheek [plaats B] als in Apotheek [plaats A] zijn opgenomen in een bestand voor chronische medicatie. Dit heeft tot gevolg dat, anders dan bij medicatie per recept, het systeem slechts eenmaal een waarschuwing afgeeft dat dezelfde werkzame stof reeds is afgeleverd aan de betreffende patiënt. De waarschuwing staat niet eraan in de weg dat de werkzame stof dubbel kan worden ingevoerd. Aldus verkleint opname in een chronisch bestand aanzienlijk de kans dat wordt ontdekt dat naast de werkzame stof in pilvorm ook dezelfde werkzame stof in een medicatiecassette wordt verstrekt. Het voorgaande is alleen van belang als de systemen van Apotheek [plaats A] en Apotheek [plaats B] onderling uitwisselbaar waren, hetgeen gelet op de getuigenverklaringen niet vaststaat. Is dit niet het geval, dan treedt geen waarschuwingssysteem in werking.

Samengevat
2.14.
Vordering A: [gedaagden] zullen hoofdelijk worden veroordeeld tot betaling van een bedrag van € 277.496,91 ter zake van de medicatiecassettes.
Vordering B: deze vordering ter zake van de dubbele betalingen is ingetrokken.
Vordering C: voor recht zal worden verklaard dat Apotheek [plaats A] ter zake van de dagleveringen in de periode van 1 november 2009 tot en met 8 december 2010 slechts recht heeft op wekelijks een vergoeding voor weekterhandstelling.
Vordering D: deze vordering is ingetrokken.
Vordering E: voor recht zal worden verklaard dat [gedaagden] hoofdelijk verbonden zijn tot terugbetaling aan Agis van hetgeen Agis ter zake van de dagleveringen onverschuldigd aan Apotheek [plaats A] heeft betaald. Agis zal in de gelegenheid worden gesteld om bij akte deze vordering met de uitgangspunten als in dit vonnis (onder 2.7) geformuleerd nader te onderbouwen.
Vordering F: bij eindvonnis zal [gedaagden] worden veroordeeld in de proceskosten en nakosten.
Het voorgaande leidt tot na te melden beslissing.
LS&R 1246

Aanhouden oude, strengere, strafmaat na wetswijziging schending artikel 7 EVRM

EHRM 12 januari 2016, LS&R 1246; Requête no 33427/10 (Gouarré Patte v. Andorra)
Artikel 7 EVRM. In een eerdere procedure was klager, een dokter, veroordeeld tot een levenslange ban op werken in zijn beroepsveld. Op grond van de toen geldende wetgeving werd de dokter eveneens tot vijf jaar gevangenisstraf veroordeeld. Later heeft een wetsaanpassing de mogelijkheid gegeven tot een mildere strafmaat. De klacht betreft het feit dat hij geen enkele mogelijkheid heeft om herziening van deze beslissing te vragen. Het Hof oordeelt dat het aanhouden van de oude strafmaat, welke verder ging dan de voorwaarden van de huidige strafwet, leidt tot schending van het recht van klager onder artikel 7 EVRM.

Op andere blogs:
European Courts Blogspot

LS&R 1235

TCG overdracht patiëntenbestand onvoldoende aannemelijk gemaakt

Hof Den Bosch 21 juli 2015, LS&R 1235; ECLI:NL:GHSHE:2015:2778 (TCG tegen [geïntimeerde])
Executiegeschil. Partijen zijn overeengekomen dat TCG de praktijk van geïntimeerde zal overnemen. In het kader van deze overname is het patiëntenbestand overgedragen. TCG blijkt niet voldoende financiering te kunnen krijgen. Zij wordt door de rechter verplicht het patiëntenbestand terug over te dragen aan [geïntimeerde], wat in een vaststellingovereenkomst wordt neergelegd. Centraal staat de vraag of het patiëntenbestand is overgedragen. Deze overeenkomst zou zijn uitgevoerd door een medewerkster van TCG. [geïntimeerde] stelt echter niets te hebben ontvangen. TCG heeft onvoldoende aannemelijk gemaakt te hebben voldaan aan haar verplichtingen uit de vaststellingsovereenkomst. De bestuurder van TCG was de aangewezen om de vaststellingsovereenkomst uit te voeren, maar heeft dit overgelaten aan een medewerkster. De grieven falen.

3.7.3. Het hof is met de voorzieningenrechter van oordeel dat TCG onvoldoende aannemelijk heeft gemaakt te hebben voldaan aan haar verplichtingen uit de vaststellingsovereenkomst om het patiëntenbestand (inclusief afspraken, behandelplannen, foto’s en dergelijke) aan [geïntimeerde] ter beschikking te stellen.

3.7.4. Het hof wijst er daartoe eerst op dat de heer [getuige 4] , als bestuurder en leidinggevende van TCG, en derhalve de eerst aangewezene om de vaststellingsovereenkomst uit te voeren, deze overeenkomst niet zelf heeft uitgevoerd, noch heeft hij toezicht gehouden op de juiste uitvoering daarvan. Bij die uitvoering is hij niet betrokken geweest. Hij heeft zelf geen zaken aan [geïntimeerde] overhandigd noch heeft hij met [geïntimeerde] afgestemd of hetgeen werd c.q. zou zijn overgelegd het juiste (en volledige) materiaal betrof en volstond. In het bijzonder heeft hij niet geverifieerd bij [geïntimeerde] óf hem materiaal is overgelegd, hetgeen bevreemdt gelet op de financiële consequenties. Ten slotte heeft [getuige 4] geen schriftelijke kwijtingsverklaring van [geïntimeerde] verlangd, noch gekregen. Dat [getuige 4] thans (in het kader van een kort geding, waarin geen getuigen worden gehoord) in bewijsnood verkeert, komt voor zijn risico.

3.7.5. De heer [getuige 4] heeft de uitvoering van de vaststellingsovereenkomst overgelaten aan zijn medewerkster mevr. [manager en chef de bureau bij TCG] . Zij kreeg de opdracht om het proces-verbaal van de schikking uit te voeren, overigens zonder nadere toelichting. Gesteld noch gebleken is dat zij ter zitting aanwezig is geweest, zodat zij af heeft moeten gaan op haar eigen interpretatie.

En dat er verschil van interpretatie mogelijk was volgt uit de brief van [getuige 4] van 12 november 2014, (dus ná de gestelde overhandiging van een envelop aan [geïntimeerde] door mevrouw [manager en chef de bureau bij TCG] op 3 november 2014) door de voorzieningenrechter in rov. 4.5 van het bestreden vonnis in de beoordeling betrokken. Tegen deze achtergrond kan voorshands niet worden vastgesteld dat [geïntimeerde] heeft gekregen – zo hij al iets heeft gekregen; [geïntimeerde] betwist dat juist - wat hij uit hoofde van de overeenkomst mocht verwachten.

LS&R 1217

Tariefbeschikking huisartsenzorg hindert vrije artsenkeuze

CBb 1 december 2015, LS&R 1214; ECLI:NL:CBB:2015:370 (Vereniging Praktijkhoudende Huisartsen tegen NZa)
Tariefbeschikking. Artikel 11 en 13 Zvw. Minister heeft uitgangspunten opgesteld voor nieuw bekostigingsmodel voor huisartsenzorg. Op grond hiervan heeft de NZa een nieuwe tariefbeschikking opgesteld. Berekening is gebaseerd op de arbeidskosten en de praktijkkosten. Dit is volgens het College niet ongebruikelijk. Echter, door het contractsvereiste kunnen prestaties die alleen in rekening mogen worden gebracht als de huisarts is gecontracteerd, slechts in dit geval geleverd worden aan de verzekerde patiënt. Hierdoor werpt de tariefbeschikking een hinderpaal op voor de vrije artsenkeuze. Het beroep wordt gegrond verklaard.

3.3 Het College overweegt dat de methode die verweerster gebruikt heeft niet onredelijk is. De berekening van de tarieven is gebaseerd op een arbeidskostencomponent en een praktijkkostencomponent. Blijkens het Verantwoordingsdocument bij de Beleidsregel huisartsenzorg en multidisciplinaire zorg heeft de arbeidskostencomponent uitsluitend betrekking op de arbeidskosten van praktijkeigenaren, ook huisartseigenaren genoemd. De kosten voor huisartsen in loondienst en ander personeel behoren tot de praktijkkostencomponent. De arbeidsvoorwaarden van huisartsen in dienst van een huisarts (Hidha) en huisartsen in loondienst van een gezondheidscentrum worden bepaald door de CAO Hidha en de CAO Gezondheidscentra.

Verweerster heeft onderzocht wat de gemiddelde tijdsbesteding van een huisartseigenaar is, te weten 48,1 uur. Nu de kosten van de huisartsen in loondienst onder de praktijkkostencomponent vallen en verweerster geen rol speelt bij de vaststelling van de arbeidsvoorwaarden van de huisartsen in loondienst, is het College van oordeel dat verweerster geen aandacht heeft hoeven schenken aan de tijdsbesteding van huisartsen in loondienst.

Verder is het College van oordeel, onder verwijzing naar zijn uitspraak van 5 maart 2015 (ECLI:NL:CBB:2015:43), dat verweerster in redelijkheid tot uitgangspunt heeft mogen nemen dat bij de functie van huisarts en het daarbij behorende norminkomen een tijdsbesteding van meer dan 40 uur per week normaal en gebruikelijk is. Daar waar de gemiddelde tijdsbesteding excessief te noemen zou zijn, bestaat er aanleiding hiervoor een correctie in de berekening toe te passen. Het tijdsbestedingsonderzoek heeft uitgewezen dat de gemiddelde werkweek van een huisartseigenaar een omvang heeft van 48,1 uur. Het College volgt verweerster in haar stelling dat deze omvang, gelet op de zwaarte van de functie van huisartseigenaar en het daarbij horende norminkomen, niet als excessief kan worden bestempeld bij een fulltime invulling van de functie. Deze grond slaagt niet.

4.3.2 Anders dan verweerster heeft aangevoerd is het College van oordeel dat zorgaanbieders die geen overeenkomst met een zorgverzekeraar hebben gesloten, de prestaties waarvoor het contractvereiste geldt, niet tegen het tarief voor een regulier consult of visite in rekening mogen brengen indien zij die aan hun patiënten zouden leveren. Uit de artikelen 35, eerste lid, onder d, en 38, tweede lid, Wmg vloeit voort dat zorgaanbieders geen tarief in rekening mogen brengen voor een andere prestatie dan in de prestatiebeschrijving aangeduid. Dat heeft tot gevolg dat indien een prestatie geleverd is waarvoor op basis van de tariefbeschikking een contractvereiste geldt, de huisarts zonder contract voor die prestatie geen tarief in rekening mag brengen. Indien een huisarts voor het patiëntcontact een consult of visite in rekening brengt, is dat een tarief voor de prestatie consult of visite -eventueel ook als ANW-dienst of voor militair en passant - maar niet een tarief voor een andere in de tariefbeschikking omschreven prestatie die tijdens het consult geleverd is en waarvan patiëntcontact deel uitmaakt.

4.3.3. Het voorgaande betekent dat de prestaties die alleen in rekening mogen worden gebracht als de huisarts is gecontracteerd, niet geleverd kunnen worden aan de verzekerde patiënt indien de huisarts niet is gecontracteerd. Daarom kan bij de toetsing van het contractvereiste niet worden voorbijgegaan aan het bepaalde in artikel 11, eerste lid, Zvw in samenhang met artikel 13 Zvw. Op grond van artikel 11, eerste lid, Zvw heeft de verzekerde jegens de zorgverzekeraar recht op prestaties bestaande uit (de vergoeding van de kosten van) de zorg of de overige diensten waaraan hij behoefte heeft. De inhoud en omvang van deze prestaties zijn op grond van artikel 11, derde en vierde lid, Zvw nader geregeld in het Besluit, en in de Regeling zorgverzekering. Artikel 2.1, tweede lid, van het Besluit bepaalt in dit verband dat de inhoud en omvang van de vormen van zorg of diensten waarop recht bestaat, mede worden bepaald door de stand van de wetenschap en praktijk en, bij ontbreken van een zodanige maatstaf, door hetgeen in het betrokken vakgebied geldt als verantwoorde en adequate zorg en diensten. Artikel 2.1, derde lid, van het Besluit voegt hieraan toe dat de verzekerde op een vorm van zorg of een dienst slechts recht heeft voor zover hij daarop naar inhoud en omvang redelijkerwijs is aangewezen.

Voor de beoordeling van het effect van het contractvereiste is het van belang onder ogen te zien, dat de verzekerde in beginsel geacht wordt alle zorg zoals huisartsen die plegen te bieden, af te nemen van één door hem gekozen huisarts, bij wie hij vaak duurzaam staat ingeschreven. Dat heeft in beginsel tot gevolg dat die huisarts alle prestaties waar de betrokken verzekerde behoefte aan heeft, zal dienen te verrichten. Indien de huisarts voor sommige van die prestaties geen vergoeding kan krijgen, omdat hij geen contract met de verzekeraar gesloten heeft, kan hij de verzekerde immers niet enkel daarvoor naar een andere huisarts verwijzen, maar zal hij ze om niet moeten verstrekken of de relatie met deze verzekerde geheel moeten beëindigen.

Artikel 13 Zvw strekt er primair toe te bewerkstelligen dat de verzekerde er vanuit kan gaan dat de beloning van de voor het verrichten van de prestaties gekozen arts voor hem niet onbetaalbaar zal zijn. Maar om de zorg van de betreffende arts te verkrijgen is het dus evenzeer noodzakelijk dat die arts aanneemt dat hij daarvoor die beloning zal ontvangen. Dat betekent dat verweerster, als zij een tariefbeschikking doelbewust zodanig vaststelt dat een zorgverzekeraar niet een redelijke vergoeding voor de prestaties van de door de verzekerde uitverkoren arts hoeft te betalen, de beoogde werking van de artikelen 11 en 13 Zvw frustreert en aldus in strijd daarmee handelt. Het College vindt voor dit oordeel ook steun in het door appellante aangehaalde arrest van de Hoge Raad van 11 juli 2014 waarin wordt overwogen, dat artikel 13 van de Zvw er uitdrukkelijk in voorziet, dat een verzekerde ondanks een contractvereiste extramurale zorg moet kunnen inroepen bij een niet-gecontracteerde aanbieder en voor de daarmee gemoeide kosten een vergoeding moet kunnen ontvangen die niet zodanig laag is dat daardoor een feitelijke hinderpaal ontstaat voor het inroepen van de zorg van die aanbieder.

Op andere blogs:
Wieringa Advocaten

LS&R 1201

Arts bepaalt of er sprake is van een medische noodzaak

Ktr. Rechtbank Zeeland-West-Brabant 28 oktober 2015, LS&R 1201; ECLI:NL:RBZWB:2015:6768 (medische noodzaak levering medicijn)
Medicijnen. In verband met hartklachten en een te hoog cholesterolgehalte slikt eiser al meer dan 10 jaar het middel Lipitor 40 dat later niet meer werd vergoed. Pfizer, een goedkopere merkloze variant (Atorvastatine) was op de markt gebracht met dezelfde werkzame stof en dezelfde fabrikant. Gedaagde heeft besloten om de merkloze variant voor te schrijven. Dit heeft eiser besproken met de cardioloog. Eiser kreeg na gebruik van de merkloze variant Atorvastatine last van bijwerkingen in de vorm van spierpijen en pijn in de benen en volgens de cardioloog werden deze klachten veroorzaakt door gebruik van Atorvastatine. Om verdere klachten en stijging van het cholesterol te voorkomen schreef de cardioloog om die reden na enkele maanden weer het middel Lipitor voor vanwege een medische noodzaak. Volgens de kantonrechter is het in beginsel slechts de arts die bepaalt of er sprake is van medische noodzaak. Indien een zorgverzekeraar meent dat de "verklaring medische noodzaak" ten onrechte is verstrekt, dient zij zich te wenden tot de arts die de verklaring heeft afgegeven. Desgewenst zou de zorgverzekeraar daarbij een andere arts kunnen inschakelen voor een second opinion. Kantonrechter veroordeelt gedaagde tot nakoming van de verbintenis uit de zorgovereenkomst en derhalve tot vergoeding van de kosten van het geneesmiddel Lipitor 10 aan eiser.

Blijkens het zogenaamde Besluit Zorgverzekering, en overigens ook blijkens de verzekeringsvoorwaarden van [gedaagde] behoudt de verzekerde aanspraak op een ander geneesmiddel als het medisch niet verantwoord is de verzekerde slechts toegang te geven tot het aangewezen middel. Volgens de onvoldoende weersproken stelling van [eiser] kreeg [eiser] na gebruik van de merkloze variant Atorvastatine last van bijwerkingen in de vorm van spierpijnen en pijn in de benen en volgens de cardioloog werden deze klachten veroorzaakt door gebruik van Atorvastatine. Om verdere klachten en stijging van het cholesterol te voorkomen schreef de cardioloog om die reden na enkele maanden weer het middel Lipitor voor, aangezien [eiser] hier al jaren goed op reageerde en geen last had van bijwerkingen. Door de behandelend cardioloog werd aangegeven dat er sprake was van “een medische noodzaak” voor afwijking van preferente en voor levering van het spécialité Lipitor, zoals hiervoor uitvoerig aangegeven. Naar het oordeel van de kantonrechter is het in beginsel slechts de arts die bepaalt of er sprake is van medische noodzaak als hier aan de orde. Indien een zorgverzekeraar meent dat de “verklaring medische noodzaak” ten onrechte is verstrekt, dan wel twijfels heeft terzake, dient zij zich te wenden tot de arts die de verklaring heeft afgegeven. Desgewenst of zonodig zou de zorgverzekeraar daarbij een andere arts kunnen inschakelen voor een second opinion. Niet gesteld of gebleken is dat zulks in casu is geschied. Het gaat dan ook niet aan om in casu de juistheid van de verklaring te betwisten en zonder meer het aanbevolen medicijn te weigeren.

Uit de IB1-teksten (thans ShaPE of SPC) (= registratietekst van het geneesmiddel van het college ter beoordeling van geneesmiddelen), voor de beide geneesmiddelen, die algemeen bekend en te raadplegen zijn, is de kantonrechter overigens gebleken dat weliswaar ten aanzien van beide geneesmiddelen geen verschillen in bijwerkingen van de werkzame stof zijn aangewezen, maar dat de hulpstoffen –anders dan [gedaagde] stelt- wel verschillen. Niet valt uit te sluiten dat zulks het gebruik van het geneesmiddel bij patiënten doet verschillen.
Uit vorenstaande overwegingen volgt dat [gedaagde] gehouden was en is over te gaan tot vergoeding van de kosten van het geneesmiddel Lipitor 10, zodat de vordering van [eiser] kan worden toegewezen.
LS&R 1198

Schadevergoeding voor 15 % toegewezen bij kind met meningokokkensepsis

Hof 's-Hertogenbosch 30 september 2014, LS&R 1198; ECLI:NL:GHSHE:2014:3887,ECLI:NL:GHSHE:2014:1265 (Medische fout)
Zie eerder LS&R 901. Gebrekkige informatie. Het ging hier om een kind van anderhalf jaar dat meningokokkensepsis bleek te hebben. Dit was niet geconstateerd bij het huisartsbezoek. Volgens de rechtbank was niet gebleken van een fout en daar zijn de grieven nu tegen gericht. Appellante stelt dat de schade 50 % groter is geweest dan zou zijn geweest bij adequate behandeling en voorlichting. Naar 's hofs oordeel is noch de relatie noch de absolute toename doorslaggevend voor het deel van de schade dat voor vergoeding in aanmerking komt. De ontstane zekerheid komt voor risico van geïntimeerde. Geen toepassing van de omkeringsregel. Bij ontbreken van enig aanknopingspunt dient te worden gerekend vanuit de kans dat de schade zich zou voordoen. Kans dient hierbij te worden verstaan als waarschijnlijkheid, uitgedrukt in een percentage van het totale aantal gevallen. Het rapport van Hartwig leidt ertoe dat geïntimeerde aansprakelijk zijn voor 15 % van de schade. Schadevergoeding wordt toegewezen en komt neer op 25.000 euro. 

10.6.3. [appellante] stelt, kort gezegd, dat de schade dus 50 % groter is geweest dan deze geweest zou zijn bij adequate behandeling en voorlichting door [geïntimeerden] c.s. Welke conclusies [appellante] aan die relatieve toename verbindt is niet geheel duidelijk. [geïntimeerden] c.s. stelt dat die relatieve toename van de kans bij de waardering van het aandeel van de schade dat voor rekening van de “veroorzaker” komt niet van belang is. Naar ’s hofs oordeel is niet de relatieve toename (dat wil zeggen: de toename van 30 naar 45 %, zijnde een relatieve toename van 50 %), doch de absolute toename (dat wil zeggen: de toename van 30 naar 45 %, zijnde 15 procentpunten) van het verlies van een kans doorslaggevend voor het deel van de schade dat voor vergoeding in aanmerking komt. Een andere visie zou ertoe kunnen leiden dat, bijvoorbeeld, in een situatie waarin de kans op het intreden van een gevolg 2 % bedraagt, en deze kans als gevolg van een fout wordt vergroot naar 4 % (dus een absolute toename van (slechts) 2 procentpunten maar een relatieve toename van 100 %) 100 % van de schade zou worden vergoed, zulks terwijl de kans nog steeds “slechts” 4 % bedroeg.

10.6.7. Uitgangspunt vormt de schade zoals die uiteindelijk wordt vast gesteld. Vanzelfsprekend zit hier een probleem, want niet alleen kan pas achteraf worden vastgesteld of er schade is ontstaan, maar ook blijkt pas achteraf welke schade is ontstaan en op welk geldbedrag deze gewaardeerd kan worden. Toch dient, bij gebreke van enig ander aanknopingspunt, terug geredeneerd te worden vanuit de schade zoals deze zich in concreto heeft gemanifesteerd, en vervolgens te worden bezien hoe groot - voordat de schade zich daadwerkelijk had gemanifesteerd! - de kansen waren dat de schade zich zou voordoen. Kans dient hierbij te worden verstaan als waarschijnlijkheid, uitgedrukt in een percentage van het totale aantal gevallen. Dat percentage kan vermenigvuldigd worden met de daadwerkelijke schade. Dat rekenkundige product kan “risico” worden genoemd. Die “risico’s” kunnen worden berekend voor de situatie dat er geen, en de situatie dat er wel een fout is gemaakt. Het verschil daartussen kan als de door de fout veroorzaakte schade worden aangemerkt.

10.6.9. Het rapport van Hartwig leidt ertoe dat [geïntimeerden] c.s. aansprakelijk zijn voor 15 % van de schade zoals deze door [appellante] [appellante] is geleden en zoals deze uiteindelijk zal worden vastgesteld.