Ziekenhuis  

Rechtbank Oost-Brabant, locatie 's-Hertogenbosch 6 januari 2013, LJN BY9062 (Eisers tegen Occam .V., Biosensors international Group Ltd) en (Occam B.V., Biosensors tegen Sir J.J. Group of Hospitals and grant medical College en praktiserende cardiologen)

Illegaal onderzoek voor CE-marketing. Contradictoir, internationale zaak, rechtsmacht, toepasselijk recht, stelplicht, onrechtmatig handelen, afgewezen vorderingen.

Inhoudsindicatie rechtspraak.nl: Eisers zijn vier Indiase hartpatiënten die schadevergoeding vorderen van gedaagde, een Nederlandse producent van medische apparatuur. Bij eisers zijn in India stents geïmplanteerd, geproduceerd door gedaagde, op een moment dat deze stents nog geen CE-markering hadden verkregen en dus niet waren toegelaten tot de Europese markt. Eisers menen dat zij, zonder dat zij dit wisten en zonder dat hun informed consent werd verkregen, zijn onderworpen aan illegaal en onrechtmatig klinisch (experimenteel) onderzoek. Dit onderzoek zou in opdracht van, althans met medeweten van gedaagde in India hebben plaatsgevonden. Eisers vragen financiële compensatie voor het feit dat zij zijn aangetast in hun persoonlijkheidsrecht.

De vorderingen worden - na beslissingen over rechtsmacht en toepasselijk recht - afgewezen. De rechtbank acht het denkbaar dat ook naar Indiaas recht sprake zou kunnen zijn van niet alleen immoreel of onethisch, maar ook onrechtmatig handelen door gedaagde tegenover eisers wanneer gedaagde willens en wetens (illegaal) experimenteel onderzoek zou hebben laten plaatsvinden bij eisers, met een nieuw medisch hulpmiddel waarvan de veiligheid nog niet vaststond, met het doel de resultaten van dat onderzoek te gebruiken voor het verkrijgen van een CE-markering, zonder er zorg voor te dragen dat dit onderzoek aan de daaraan te stellen zorgvuldigheidseisen voldoet en (dus) zonder zich te bekommeren om de gezondheidsbelangen van eisers en hun persoonlijkheidsrechten.

Aan een beoordeling van de vraag of onder dergelijke omstandigheden sprake is van onrechtmatig handelen van gedaagde jegens eisers komt de rechtbank echter niet toe omdat geenszins vaststaat dat de implantaties bij eisers binnen een dergelijke context hebben plaatsgevonden.

Bovendien is het verwijt dat eisers gedaagde maken beperkter geformuleerd, hebben zij hun stellingen onvoldoende onderbouwd en ontbreekt elke onderbouwing van schade. Gedaagde heeft het Indiase ziekenhuis en de Indiase cardiologen, waar en door wie de implantaties hebben plaatsgevonden, in vrijwaring opgeroepen. Omdat de vorderingen in de hoofdzaak zijn afgewezen, zijn de vorderingen in vrijwaring ook afgewezen.

Immoreel of onrechtmatig
7.7.  De vorderingen van [eisers] jegens Occam c.s. moeten worden bezien tegen de volgende achtergrond. Enige tijd voordat de Occam Stent een CE-markering heeft verkregen en op de Europese markt is gebracht, werd de Occam Stent al gebruikt in India. Medio 2005 is daarover beroering ontstaan in India en later ook in Nederland. In de media werd melding gemaakt van ‘illegale praktijken’ van Occam in India, wat in Nederland leidde tot Kamervragen. Onder meer werd de vraag gesteld of door Occam c.s. vanuit medisch-ethisch oogpunt maatschappelijk verantwoord was gehandeld door mensen uit arme landen te misbruiken voor het uitvoeren van experimenten. De IGZ heeft vervolgens in 2006 onderzoek gedaan en geconstateerd dat de Occam Stent geruime tijd voor het verkrijgen van de CE-markering al werd verkocht en toegepast in de reguliere gezondheidszorg in India en dat Indiase artsen hebben gerapporteerd over de ervaringen die zij opdeden met het gebruik van deze stents. De IGZ heeft zich niet uitgelaten over de vraag of verkoop en gebruik van de Occam Stents in India en het uitgevoerde onderzoek illegaal zijn geweest, omdat dit afhangt van de plaatselijke wetgeving waarover de IGZ niet kan oordelen. De IGZ heeft wel aangegeven dat moreel getwijfeld kan worden aan de ethiek van het ondernemen van Occam in dit geval omdat, zo concludeert de IGZ, willens en wetens in India een medisch hulpmiddel werd toegepast waarvan de conformiteit nog niet was beoordeeld en die toepassing ook werd gebruikt om de veiligheid van het hulpmiddel te beoordelen. In reactie hierop heeft de verantwoordelijke minister in zijn brief aan de Tweede Kamer onder meer laten weten het een goede zaak te vinden dat fabrikanten zelf initiatieven ontplooien om een ethische code te ontwikkelen ten aanzien van het aanbieden en doen van klinisch onderzoek met medische hulpmiddelen die in Europa nog niet zijn toegelaten, in landen buiten de Europese Unie.

7.8.  De regelgeving over de toelating van medische hulpmiddelen in verschillende landen in de wereld is niet hetzelfde. Zoals enkele leden van de Tweede Kamer en ook de IGZ en de minister van Volksgezondheid destijds hebben aangegeven, kan daarom de morele vraag worden gesteld naar de reikwijdte van de verantwoordelijkheid van een Nederlandse producent van farmaceutische producten tegenover patiënten in landen buiten de Europese Unie wanneer daar geen of minder strenge regelgeving geldt ten aanzien van het gebruik van die producten.

7.9.  De rechtbank acht het denkbaar dat ook naar Indiaas recht sprake zou kunnen zijn van niet alleen immoreel of onethisch, maar ook onrechtmatig handelen door Occam c.s. tegenover [eisers] wanneer Occam c.s. willens en wetens (illegaal) experimenteel onderzoek zouden hebben laten plaatsvinden bij deze Indiase hartpatiënten, met een nieuw medisch hulpmiddel waarvan de veiligheid nog niet vaststond, met het doel de resultaten van dat onderzoek te gebruiken voor het verkrijgen van een CE-markering, zonder er zorg voor te dragen dat dit onderzoek aan de daaraan te stellen zorgvuldigheidseisen voldoet en (dus) zonder zich te bekommeren om de gezondheidsbelangen van die patiënten en hun persoonlijkheidsrechten.

7.10.  Aan een beoordeling van de vraag of onder dergelijke omstandigheden sprake is van onrechtmatig handelen van Occam c.s. jegens [eisers] komt de rechtbank echter niet toe omdat geenszins vaststaat dat de implantaties bij [eisers] binnen een dergelijke context hebben plaatsgevonden. Bovendien is het verwijt dat [eisers] maakt aan Occam c.s beperkter geformuleerd, te weten dat Occam c.s. opdracht hebben gegeven tot - of althans weet hadden van - illegaal en onrechtmatig klinisch onderzoek dat heeft plaatsgevonden.
Zoals de rechtbank hierna zal overwegen geven [eisers] onvoldoende onderbouwing voor deze stelling en ontbreekt elke onderbouwing voor hun stelling dat zij hierdoor schade hebben geleden.

Rechtbank Arnhem 28 november 2012, LJN BY6606 (eiser tegen Stichting Katholieke Universiteit (UMC St. Radboud)

Vervolg op LJN BL6937: Vordering tot vergoeding door het ziekenhuis van materiële en immateriële schade, veroorzaakt door in 1992 in het rechteroog van eiser aangebrachte "plombe". Heeft het ziekenhuis bij de uitvoering van de verbintenis gebruikt van een daartoe ongeschikte zaak (art. 6:77 BW)? Mocht, gelet op de stand van de medische wetenschap in 1992, een redelijk handelend en vakbekwaam oogarts in 1992 een plombe van het bewuste type gebruiken, zonder voorafgaande voorlichting aan eiser? Rechtbank heeft behoefte aan voorlichting door deskundige. LJN BN3376: Benoeming deskundige en formulering aan hem te stellen vragen.

Eindvonnis; vordering tot vergoeding van materiële en immateriële schadevergoeding afgewezen; de tekortkoming (ongeschikte hulpzaak, art. 6:77 BW) kan niet aan het ziekenhuis worden toegerekend. Over soortgelijke materie is ook bij de Nationale Ombudsman geklaagd: rapportnr. 2012-015.

Aansprakelijkheid ziekenhuis
2.5.  Uit de conclusie na deskundigenbericht van [eiser] leidt de rechtbank af dat de gronden waarop [eiser] de aansprakelijkheid van het ziekenhuis baseert, uiteenvallen in het gebruik van een ongeschikte hulpzaak enerzijds (artikel 6:77 BW) en het niet handelen als een redelijk handelend en vakbekwaam oogarts in verband met het onjuiste behandelbeleid en schending van de informatie- en dossierplicht. Die gronden worden hierna beoordeeld. Op beide gronden is zowel oud als nieuw recht van toepassing. Partijen zijn het er echter over eens dat de thans geldende wettelijke bepalingen in overeenstemming zijn met het (ongeschreven) oude recht. Omwille van de eenvoud zal daarom van de huidige wettelijke bepalingen worden uitgegaan.

 

2.13.  [eiser] heeft nog aangevoerd dat hij geen toestemming heeft gegeven zoals bedoeld in artikel 7:450 BW voor toepassing van de Miragelplombe. Daarover oordeelt de rechtbank dat [eiser] zal hebben ingestemd met de behandeling van zijn netvliesloslating. Bij niet opereren zou hij aan dat oog immers blind zijn geworden. Die toestemming volstaat. Artikel 7:450 BW brengt niet mee dat onder alle omstandigheden voor alle afzonderlijke aspecten van een behandeling, zoals de keuze voor het materiaal en hulpzaken, toestemming moet worden verkregen.

2.14.  [eiser] betoogt dat toen de fabrikant in 1996 het product van de markt had gehaald en toen in 1997 de publicatie van Hwang verscheen over de complicaties bij de Miragelplombe, het ziekenhuis [eiser] daarover had moeten informeren. In dat kader heeft hij ook gewezen op zijn belang om de producent voor het verstrijken van de vervaltermijn van artikel 6:191 BW (10 jaar na het op de markt komen van het product) aansprakelijk te kunnen stellen.

Artikel 6:77 BW

Ongeschiktheid
2.25.  Partijen twisten erover of sprake is van een ongeschikte zaak als bedoeld in artikel 6:77 BW. Volgens [eiser] is dat het geval nu gebleken is en in 1992 ook al bekend had moeten en kunnen zijn dat de Miragelplombe na verloop van tijd van chemische samenstelling verandert, zwelt en fragmenteert met alle gevolgen van dien. Door die plombe te gebruiken is sprake van toerekenbaar tekortschieten door het ziekenhuis in de nakoming van de geneeskundige behandelingsovereenkomst. Het ziekenhuis bestrijdt dit. De plombe was op zich geschikt voor het doel waarvoor die is geplaatst, namelijk voor het sluiten van een netvliesscheur. Dat bij 10% van de patiënten complicaties optreden en bij een deel van die groep de Miragelplombe verwijderd moet worden, maakt het nog niet tot een ongeschikte zaak. Daarbij komt dat het ziekenhuis met de complicaties niet bekend was en niet bekend hoefde te zijn, zo stelt het ziekenhuis onder verwijzing naar het rapport van de deskundige. [eiser] bestrijdt dit nadrukkelijk.

2.26.  Niet in geschil is dat de Miragelplombe als (hulp)zaak in de zin van artikel 6:77 BW moet worden aangemerkt. Een zaak is ongeschikt wanneer deze gebrekkig is of om andere redenen ongeschikt is voor het beoogde doel. Hoewel de Miragelplombe voor 90% van de patiënten bij wie de plombe is geplaatst zonder complicaties bruikbaar is gebleken bij de behandeling van een netvliesloslating, geldt dat bij 10% van de patiënten complicaties optreden en dat bij een deel van die 10% zich voordoet wat zich bij [eiser] heeft voorgedaan: de plombe verandert van chemische samenstelling, zwelt en fragmenteert.
Naar het oordeel van de rechtbank brengen die eigenschappen van de Miragelplombe mee dat deze ongeschikt is voor het beoogde doel. Daarmee staat vast dat het ziekenhuis tekort is geschoten in de nakoming van de met [eiser] gesloten behandelingsovereenkomst. Dat het ziekenhuis, zoals zij stelt, gelet op de stand van de wetenschap op het moment dat de plombe bij [eiser] werd geïmplanteerd, nog niet bekend was met deze eigenschap van de plombe, is een aspect dat hierna bij de toerekening zal worden besproken.

2.30.  De rechtbank oordeelt dat de tekortkoming niet aan het ziekenhuis kan worden toegerekend. Voor dat oordeel is het volgende bepalend. In de processtukken, waaronder het deskundigenbericht, zijn geen aanknopingspunten te vinden op grond waarvan de producent van de Miragelplombe voor de schade door het gebrek in dat product aansprakelijk gehouden zou kunnen worden. Immers, uit het deskundigenbericht volgt dat er in 1992 naar de toenmalige stand van de wetenschap nog geen grond was om aan te nemen dat de Miragelplombe gebrekkig was en dat pas na 1992 voor het eerst de eigenschappen van de Miragelplombe zoals die zich ook bij [eiser] hebben geopenbaard, bekend werden. Aansprakelijkheid van de producent zou dan ook afstuiten op artikel 6:185 lid 1 aanhef en onder e BW. Tegen de achtergrond van de hiervoor geciteerde wetsgeschiedenis valt dan niet in te zien dat het ziekenhuis, dat zoals hiervoor is geoordeeld, in 1992 met het gebrek niet bekend was of kon zijn en overigens zorgvuldig heeft gehandeld, in zo’n geval wel, te weten op de voet van artikel 6:77 BW voor het gebruik van dat gebrekkige product aansprakelijk kan worden gehouden. Daarnaast brengen de verkeersopvattingen mee dat nu het ziekenhuis in 1992 niet wist of kon weten van het gebrek terwijl het in die tijd state of the art was om deze plombe te verkiezen boven de twee andere voorhanden plombes, de tekortkoming niet aan het ziekenhuis kan worden toegerekend. Een ander oordeel zou ertoe kunnen leiden dat ziekenhuizen - hoewel een genees- of medisch hulpmiddel door de betreffende instanties, in dit geval de Federal Drug Administration, is goedgekeurd en op de markt is toegelaten - vanwege mogelijke onbekende negatieve eigenschappen en daaruit voortvloeiende aansprakelijkheid, terughoudend zullen zijn in de toepassing van nieuwe genees- en hulpmiddelen. Dit staat de ontwikkeling van medische behandelmethoden in de weg. De argumenten die [eiser] heeft aangevoerd – waarvan een aantal het ziekenhuis niet valt aan te rekenen of niet in causaal verband staan met de schade zoals eerder is geoordeeld – wegen onvoldoende zwaar om tot een ander oordeel over de toerekening te leiden. Hierop stuit de vordering van [eiser] op grond van artikel 6:74 juncto 6:77 BW af.

Rechtbank 's-Hertogenbosch 12 december 2012, LJN BY6328 (eiser tegen Stichting Ziekenhuis Bernhoven)

Bewijsrecht. Contradictoir. Letselschade, medische fout, verzwaarde stelplicht, onzeker causaal verband Samenvatting: Letselschade, medische fout, onzeker causaal verband. De rechtbank komt op basis van een rapport van drie deskundigen tot de vaststelling dat de anesthesioloog op juiste wijze de hoge ruggenprik heeft toegediend waarbij niet verwijtbare complicaties zijn ontstaan, en dat de anesthesioloog vervolgens een kunstfout heeft gemaakt door door te gaan met het toedienen van verdovingsvloeistof.

De vraag is wat de gevolgen zijn geweest van de kunstfout, nu het letsel immers - in ieder geval deels - door een niet verwijtbare complicatie na de eerste inspuiting is ontstaan. De deskundigen kunnen niet met zekerheid aangeven wat het aandeel van de eerste of van de tweede gift verdovingsvloeistof is geweest bij het ontstaan van dit letsel en achten het aannemelijk dat de tweede gift tot een toename van het letsel heeft geleid. De rechtbank heeft de onzekerheid over de causaliteit gelijkelijk verdeeld over partijen (50/50%).

Het causaal verband tussen kunstfout en letselschade
2.21. Uit het deskundigenrapport begrijpt de rechtbank dat aangenomen moet worden dat de inspuiting van de eerste hoeveelheid vloeistof heeft geleid tot het ontstaan van letsel. In het rapport staat immers dat de pijnscheut die [eiser] voelde bij het inspuiten van de eerste hoeveelheid vloeistof en de complicaties die optraden direct na de eerste inspuiting, waaronder het apneu, er op wijzen dat reeds op dat moment verdovingsvloeistof terecht is gekomen in het ruggenmerg.

2.22. De deskundigen achten verder aannemelijk dat de inspuiting van de tweede hoeveelheid verdovingsvloeistof tot een toename van het letsel heeft geleid, maar zij kunnen niet met zekerheid aangeven wat het aandeel van die tweede inspuiting is geweest. Zij leggen uit dat de aanwezigheid van verdovingsvloeistof in het ruggenmerg druk geeft op het zenuwweefsel wat lijdt tot uitvalsverschijnselen. Zij geven aan dat recuperatie van zenuwuitval slechts ten dele optreedt en dat er meer zenuwweefsel afsterft naarmate de zenuw langer onder druk heeft gestaan.

2.23. Omdat alleen bij de tweede inspuiting sprake is geweest van een kunstfout, is het ziekenhuis slechts aansprakelijk voor de schade die het gevolg is geweest van die tweede inspuiting.

2.24. De bewijslast ter zake van het causaal verband tussen de gemaakte fout en het ontstaan van letselschade ligt volgens de hoofdregel van artikel 150 Rv bij [eiser]. Op basis van het deskundigenrapport staat voldoende vast dat de gemaakte fout (de tweede inspuiting) de oorzaak is geweest van een deel van de schade, maar onzeker is om welk deel van de totale schade het hierbij gaat. Volgens de deskundigen is niet met zekerheid aan te geven wat het aandeel van de tweede inspuiting bij het ontstaan van het letsel is geweest. Zij hebben in dit verband geen waarschijnlijkheidspercentage kunnen noemen en zelfs niet kunnen aangeven of het hierbij vermoedelijk gaat om een aanzienlijk of juist een gering aandeel. Hier bestaat dus een bewijsprobleem voor [eiser] dat ertoe zou kunnen leiden dat de schade (volledig) voor zijn rekening zou komen.

2.25. De rechtbank zou in dit geval kunnen beslissen tot toepassing van de zogenoemde omkeringsregel in die zin dat het bestaan van een conditio sine qua non verband tussen de gemaakte fout en het ontstaan van het letsel wordt aangenomen, tenzij het ziekenhuis aannemelijk maakt dat het letsel ook zonder de fout zou zijn ontstaan. Anders dan het ziekenhuis bepleit is de rechtbank van oordeel dat aan de vereisten voor toepassing van de omkeringsregel in dit geval wel is voldaan. De gemaakte kunstfout bestaat immers uit schending van een norm die inhoudt dat verdere toediening van een verdovingsvloeistof direct moet worden gestaakt bij het optreden van complicaties. Het gaat hier om een veiligheidsnorm waarvan aangenomen moet worden dat die strekt tot het voorkomen van het specifieke gevaar van toename van complicaties en het ontstaan van letselschade als gevolg van die verdovingsvloeistof. Bovendien is op basis van het deskundigenbericht voldoende aannemelijk dat dit specifieke gevaar van een toename van het letsel als gevolg van doorspuiten na het optreden van complicaties zich hier heeft verwezenlijkt. Toepassing van de omkeringsregel zou een bewijsprobleem opleveren voor het ziekenhuis omdat weliswaar vaststaat dat een deel van de letselschade ook zonder de fout zou zijn ontstaan, maar de deskundigen onzeker achten om welk deel het hier gaat. Dit bewijsprobleem zou ertoe kunnen leiden dat de schade (volledig) voor rekening van het ziekenhuis zou komen.

2.26. De rechtbank acht het niet redelijk om de onzekerheid over de causaliteit voor rekening van [eiser] te laten en hem zijn schade volledig zelf te laten dragen. Immers staat vast dat door [gedaagde 1] een norm is geschonden die er nu juist toe strekt de bij [eiser] opgetreden letselschade te voorkomen. Ook is voldoende aannemelijk dat de gemaakte fout heeft bijgedragen aan het ontstaan van letselschade voor [eiser]. De rechtbank acht het evenmin redelijk om de onzekerheid over de causaliteit voor rekening van het ziekenhuis te laten en haar de schade volledig te laten vergoeden, nu vaststaat dat [eiser] ook schade zou hebben geleden indien de fout door [gedaagde 1] niet zou zijn gemaakt.

2.27. De rechtbank zal de onzekerheid over de causaliteit daarom verdelen over partijen. In het deskundigenrapport vindt de rechtbank geen steun voor het standpunt van het ziekenhuis dat de kans dat de tweede inspuiting tot letsel bij [eiser] heeft geleid zodanig klein is dat het ziekenhuis niet schadeplichtig kan worden geacht. Het rapport biedt ook geen grond om [eiser] te volgen en bij de verdeling van de aansprakelijkheid aansluiting te zoeken bij de toegediende hoeveelheid verdovingsvloeistof per inspuiting wat zou betekenen dat het ziekenhuis 75% van de schade dient te vergoeden omdat de tweede inspuiting 30 ml bevatte, zijnde ¾ deel van de in totaal 40 ml toegediende vloeistof.
Probleem bij een te maken verdeling van aansprakelijkheid is dat het deskundigenrapport geen enkel aanknopingspunt biedt voor een verdelingspercentage. Wel staat vast dat het ziekenhuis voor een deel van de ontstane schade niet aansprakelijk kan worden gehouden, zodat een deel van de schade zonder meer voor rekening van [eiser] moet blijven. Aannemelijk is dat de schade is toegenomen door een fout van [gedaagde 1], maar of het hier gaat om een groot of een klein deel van de totale schade is niet bekend. De rechtbank acht het met het oog op die onzekerheid redelijk om de totale schade gelijkelijk over partijen te verdelen. De rechtbank ziet in de omstandigheden van het geval geen reden om op deze gelijke verdeling van de schade een correctie toe te passen in het voordeel van [eiser].

2.28. De vordering van [eiser] sub 1 zal daarom in zoverre worden toegewezen dat de rechtbank voor recht zal verklaren dat het ziekenhuis aansprakelijk is voor 50% van de schade die [eiser] heeft geleden en nog zal lijden als gevolg van de op 5 december 2002 uitgevoerde operatie.

Vzr. Rechtbank Dordrecht 13 december 2012, LJN BY6080 (STICHTING RIVAS ZORGGROEP tegen gedaagden)

Aanbestedingsrecht. Naleven CAO. Art. 10a Wmo Art. 12.3 CAO Verpleeg- en Verzorgingshuizen en thuiszorg (VVT) Aanbesteding zorgverlening (huishoudelijke hulp) Het aanbod dat de Verkrijgende partijen aan de werknemers van de Verliezende partij(en) moeten doen, moet overeenstemmen met de arbeidsvoorwaarden die de betrokken werknemers thans bijde Verliezende partij hebben (art 12.3 lid 3 sub g cao VVT).

4.4.  Zoals hiervoor is overwogen, moet Rivas worden gelijkgesteld aan een verliezende werkgever. Art. 12.3 van de cao VVT moet gelezen worden als een aanvulling op de overlegplicht in art 10a Wmo, zo is in de aanhef van het artikel bepaald. Rivas moet, hoewel zij niet heeft meegedaan aan de laatste aanbesteding, ook ten aanzien van art. 12.3 van de cao VVT gelijkgesteld worden aan de verliezende werkgever. De bewoordingen “betrokken werkgevers” in de aanhef van dit artikel biedt ruimte voor deze interpretatie. Indien slechts meedingende werkgevers tot overleg verplicht zouden zijn, zou dat de werkingssfeer van art 10a Wmo beperken, hetgeen in strijd is met de beoogde aanvulling van deze wettelijk overlegplicht.

4.10.  De vorderingen tegen de overige verkrijgers kunnen niet worden toegewezen op de door Rivas gewenste wijze. Nog niet is duidelijk welke Verkrijgers aan welke werknemers een aanbod moeten doen en mogelijk moet worden bezien in hoeverre art. 12.3 lid 3 sub g van de cao VVT toepasselijk is. Een verplichting om alle op de lijst van bijlage 7 bij de dagvaarding genoemde werknemers een aanbod te doen is dan ook niet toewijsbaar. Bovendien is onweersproken aangevoerd dat er naast Rivas nog meer Verliezende of niet opnieuw inschrijvende partijen zijn. Ten slotte maakt de mogelijkheid dat er Verkrijgers zijn die zich met succes op art 12.3 lid 3 sub g cao VVT kunnen beroepen, dat op dit moment nog geen veroordeling tot het doen van een aanbod kan worden uitgesproken.

De voorzieningenrechter
5.1.  veroordeelt Vérian, TZorg, Agathos, Burgemeester de Boerstichting, TSN, Thuiszorginholland en Novocare om art 12.3 van de cao VVT na te leven, o.a. zoals hiervoor onder 4.10. omschreven;

Rechtbank Rotterdam 29 augustus 2012, LJN BX6987 (eiseres tegen Stichting Maasstad Ziekenhuis)

Letselschade. Medische kunstfout bij behandeling zeer gecompliceerde breuk (versplinterde heup). Beoordeling deskundigenrapport inzake causaal verband. Geen toepassing omkeringsregel. Mogelijk wel proportionele aansprakelijkheid. Aanvullende vragen.

2.18. Volgens de rechtspraak van de Hoge Raad moet de mogelijkheid van proportionele aansprakelijkheid met terughoudendheid worden toegepast, nu daaraan het bezwaar is verbonden dat iemand aansprakelijk wordt gehouden voor een schade die hij niet (volledig) heeft veroorzaakt. Toepassing kan aan de orde komen als de schade op zichzelf door de onderhavige tekortkoming kan zijn veroorzaakt, maar onzekerheid bestaat of de schade ook daadwerkelijk door die tekortkoming is veroorzaakt dan wel door een oorzaak die voor rekening van de benadeelde zelf komt of door een combinatie van beide. Voorts zijn de strekking van de geschonden norm en de aard van de normschending van belang. Voor toepassing van proportionele aansprakelijkheid kan met name aanleiding zijn indien de aansprakelijkheid van de aangesproken partij op zichzelf vaststaat, een niet zeer kleine kans bestaat dat het causaal verband tussen de geschonden norm en de geleden schade aanwezig is, en de strekking van de geschonden norm en de aard van de normschending de toepassing van de genoemde regel rechtvaardigen.

2.19. Naar het oordeel van de rechtbank is denkbaar dat in dit geval aanleiding bestaat [gedaagde 1] en MCRZ proportioneel aansprakelijk te achten. De strekking van de door [gedaagde 1] geschonden norm (het naar de regelen der kunst uitvoeren van een medische ingreep) en de aard van de normschending (letselschade) rechtvaardigen toepassing zonder meer. Voorts staat ook de aansprakelijkheid van [gedaagde 1] en MCRZ op zichzelf vast. Ten slotte tekent de rechtbank aan dat gedaagden de door [eiseres] bepleite toepassing van de proportionele aansprakelijkheid niet gemotiveerd hebben bestreden. Zij hebben zich in hun antwoordconclusie na deskundigenbericht beperkt tot een bespreking van de hoogte van de schade die in dat geval voor rekening van [eiseres] zou moeten blijven.

2.20. Een definitieve beslissing hieromtrent kan de rechtbank echter nog niet nemen. Voor toepassing van de proportionele aansprakelijkheid is immers vereist dat op zichzelf vast staat dat (uitsluitend) de fout van [gedaagde 1] (dus los van de andere omstandigheden) tot de gestelde schade kan hebben geleid. Dat kan echter niet uit het rapport van dr. [Y] worden afgeleid, hetgeen niet onlogisch is omdat hem die vraag niet is gesteld. Het komt de rechtbank daarom voor dat deze vraag alsnog aanvullend aan dr. [Y] gesteld zou moeten worden. Als deze vraag bevestigend wordt beantwoord, is voorts het volgende van belang. Voor toepassing van de proportionele aansprakelijkheid bestaat in beginsel geen aanleiding als slechts een zeer kleine kans bestaat dat causaal verband aanwezig is tussen de geschonden norm en de gestelde schade. Ook op dat punt biedt het rapport van dr. [Y] onvoldoende aanknopingspunten. Hij heeft weliswaar benadrukt niet te kunnen specificeren welke klachten en beperkingen [eiseres] zou hebben als zij adequaat zou zijn behandeld, maar dat zegt nog niet wat de kans is dat juist de fout van [gedaagde 1] tot de huidige klachten en beperkingen heeft geleid. Ook deze vraag zal aanvullend aan dr. [Y] kunnen worden voorgelegd, daargelaten de mogelijk problematische aard van die vraag. Aangenomen moet worden dat dr. [Y] hoe dan ook beter dan de rechtbank in staat zal zijn enige kwantificering aan te geven.

Rechtbank 's-Hertogenbosch 28 november 2012, LJN BY4266 (Stichting Tweesteden Ziekenhuis tegen Alert Life Sciences Computing B.V)

Naar aanleiding van ontbinding van de overeenkomst door TSz met Alert, vordert Alert c.s. inzage in gegevens te verstrekken op grond van 843a Rv, onder andere het audit rapport van Ernst & Young en de notulen van de stuurgroepvergadering. 

Ten aanzien van de notulen van de stuurgroep vergadering: Alert c.s. stelt dat het maandelijks overleg van de stuurgroep heeft plaatsgevonden buiten aanwezigheid van Alert c.s. en dat daarin de problemen zijn besproken die ook bij de andere ziekenhuizen (waar Alert c.s. de software implementeerde) zouden zijn ontstaan. Voorts stelt Alert c.s. dat TSz heeft toegezegd Alert c.s. te informeren over de resultaten van dat interne overleg, doch dat nooit heeft gedaan. Alert c.s. stelt dat dit overleg cruciaal was voor de koersbepaling van TSz in deze en dat de notulen van het overleg duidelijk zullen maken welke gezichtspunten speelden bij de beoordeling van de contractuele relatie tussen partijen en inzichtelijk zullen maken welke externe factoren een rol speelden.  De Rechtbank wijst de vorderingen af, omdat Alert c.s het rechtmatig belang onvoldoende heeft onderbouwd.

2.2.1 (...) Dat Alert c.s. vermoedt of een indicatie heeft dat de notulen (en stukken) steun zouden kunnen geven aan het door haar te voeren verweer is onvoldoende om een rechtmatig belang aan te nemen. Dat TSz een beroep doet op de inhoud van die notulen (en stukken) ter onderbouwing van haar vordering is gesteld noch gebleken.

(...) Niet in te zien valt dat, zoals Alert c.s. aanvoert, voor de beoordeling van de rechtsverhouding tussen partijen van belang is wat de gezamenlijke strategie van de gezamenlijke klanten van Alert c.s. was en wat de invloed van externe factoren was op de individuele ontbindingen noch dat kennisneming van die stukken van belang is voor haar rechtspositie en/of zonder kennisneming van die stukken een behoorlijke rechtsbedeling niet is gewaarborgd.

Rechtbank 's-Hertogenbosch 28 november 2012,  LJN BY4267, zaaknr. 243979 HA ZA 12-216 (Stichting Jeroen Bosch Ziekenhuis tegen Alert Life Sciences Computing B.V)

Naar aanleiding van de ontbinding van de overeenkomst door JBZ met Alert c.s. Vordert Alert c.s. JBZ te veroordelen afschrift dan wel inzage aan Alert c.s. te verstrekken van onder andere het audit rapport van Ernst & Young (hierna: rapport E&Y)  en de overeenkomst verdiepingsfase tussen JBZ en Orcinus B.V..

2.2. Artikel 843a Rv bepaalt, voor zover hier van belang, dat hij die daarbij een rechtmatig belang heeft afschrift of inzage kan vorderen van bepaalde bescheiden. Een rechtmatig belang van Alert c.s. bij een afschrift of inzage in de genoemde stukken ontbreekt naar het oordeel van de rechtbank. 

2.2.1. (...) De vorderingen van JBZ zijn er op gebaseerd dat zij gerechtigd was tot ontbinding van de overeenkomst omdat sprake was van wanprestatie van Alert c.s.. Op JBZ rust in beginsel de stelplicht en bewijslast ter zake van haar stellingen. Bij de onderbouwing van haar stellingen en vorderingen doet zij geen beroep op het niet in geding gebrachte deel van het rapport.

De stelling van Alert c.s. dat volstrekt onduidelijk is hoe E&Y tot haar conclusies is gekomen kan als verweer in de hoofdzaak naar voren gebracht worden. Wat daar verder ook van zij, dit maakt niet dat sprake is van een rechtmatig belang van Alert c.s. bij kennisneming van het volledige rapport als bedoeld in artikel 843a Rv. Ook zonder kennis te nemen van het overige deel van het rapport kan Alert c.s. zich verweren tegen de vordering en de thans voorliggende onderbouwing daarvan.

Rechtbank Rotterdam 18 april 2012, LJN BW4629 (eiser tegen Sint Franciscus Gasthuis)

Over het begrip informed consent. Letselschade, aansprakelijkheid, medische behandeling, medische fout, laparoscopische fundoplicatie, dilatatietherapie. De kern van het verwijt van [eiser] houdt in dat de mogelijke ernst van de eventuele slikklachten onvoldoende is besproken. Bij gebreke van aanwijzingen voor het tegendeel ligt het in de rede tot uitgangspunt te nemen dat een adequaat geïnformeerde patiënt een rationele belangenafweging zal maken waarbij het door de hulpverlener aan de patiënt verstrekte advies zwaar zal wegen. Alvorens hierover verder te beslissen, acht de rechtbank het wenselijk zich over de risico's en alternatieven te laten voorlichten door een onafhankelijk deskundige.

Informed consent
4.4.  Op de hulpverlener rust een informatieplicht. De hulpverlener licht de patiënt op duidelijke wijze, en desgevraagd schriftelijk in over het voorgenomen onderzoek en de voorgestelde behandeling en over de ontwikkelingen omtrent het onderzoek, de behandeling en de gezondheidstoestand van de patiënt (artikel 7:448, lid 1, BW). Bij het uitvoeren van voornoemde verplichting laat de hulpverlener zich leiden door hetgeen de patiënt redelijkerwijze dient te weten ten aanzien van:
a.  de aard en het doel van het onderzoek of de behandeling die hij noodzakelijk acht en van de uit te voeren verrichtingen;
b.  de te verwachten gevolgen en risico's daarvan voor de gezondheid van de patiënt;
c.  andere methoden van onderzoek of behandeling die in aanmerking komen;
d.  de staat van en de vooruitzichten met betrekking tot diens gezondheid voor wat betreft het terrein van het onderzoek of de behandeling (artikel 7:448, lid 2, BW).

4.5.  Voor verrichtingen ter uitvoering van een behandelingsovereenkomst is toestemming van de patiënt vereist (artikel 7:450 lid 1 BW).

Informed consent - operatieve ingreep
4.8.  Sint Franciscus Gasthuis heeft de stellingen van [eiser] betwist en aangevoerd dat de chirurg [Y] op 23 april 2004 de voor- en nadelen van een eventueel te verrichten operatie met [eiser] heeft besproken waarbij de mogelijke complicatie van "dysfagie" (slikstoornis) aan de orde is geweest. Sint Franciscus Gasthuis verwijst in dit verband naar een in het medisch dossier gemaakte aantekening.

4.9.  De stellingen van Sint Franciscus Gasthuis over de concreet aan [eiser] verstrekte informatie zijn vaag. De kern van het verwijt van [eiser] houdt in dat de mogelijke ernst van de eventuele slikklachten onvoldoende is besproken. Dat [eiser] er voorafgaande aan het verlenen van toestemming voor de ingreep van 15 juli 2004 over is geïnformeerd dat de slikklachten een zodanige ernst zouden kunnen hebben als in de praktijk is gebleken, is van de zijde van Sint Franciscus Gasthuis niet aangevoerd.

4.12.  Of aannemelijk is te achten dat [eiser] in geval van volledige(r) informatie vooraf niet voor de ingreep zou hebben gekozen, is mede afhankelijk van de onder 4.10 hiervoor genoemde omstandigheden. Bij gebreke van aanwijzingen voor het tegendeel ligt het in de rede tot uitgangspunt te nemen dat een adequaat geïnformeerde patiënt een rationele belangenafweging zal maken waarbij het door de hulpverlener aan de patiënt verstrekte advies zwaar zal wegen. Alvorens hierover verder te beslissen, acht de rechtbank het wenselijk zich over de risico's en alternatieven te laten voorlichten door een onafhankelijk deskundige.

Informed consent - behandeling complicatie
4.18.  [X] heeft ter zitting medegedeeld dat normaal gesproken de mogelijkheid van re-operatie na dilatatietherapie nog wel open staat. In het specifieke geval van [eiser] is in zijn visie eerst na toepassing van de dilatatietherapie gebleken dat dit anders was. Indien het risico van uit de dilatatietherapie voortvloeiende complicaties (zoals het ontstaan van littekens die verdere vernauwing van de slokdarm veroorzaken zoals bij [eiser] kennelijk het geval is geweest) op voorhand kon worden ingeschat als zeer gering, is denkbaar dat een redelijk bekwaam en redelijk handelend vakgenoot van [X] en [Y], niettegenstaande de zeer geringe kans op succes van dilatatietherapie in het betreffende geval, (eerst) dilatatietherapie zou hebben geadviseerd boven een re-operatie. Evenzeer is in dat geval denkbaar dat de patiënt met behandeling overeenkomstig een dergelijk advies zou hebben ingestemd. In dat kader is echter ook van belang of en, zo ja, op welk moment een redelijk bekwaam en redelijk behandelend arts dit behandelbeleid (dilataties in plaats van re-operatie) eventueel zou hebben herzien (bijvoorbeeld omdat kenbaar was dat de niet blijvend succesvolle dilataties nieuwe littekens met daaraan verbonden risico's konden veroorzaken) en of op dat moment een re-operatie nog tot de reële mogelijkheden behoorde. [X] heeft hierover ter zitting opgemerkt dat aangezien de behandeling kortdurend effect had, de behandelaars het gevoel kregen dat de behandeling wel zou werken indien er met een grotere ballon zou worden gewerkt. Deze redenering acht de rechtbank niet zonder meer overtuigend gelet op de vooraf reeds bekende zeer kleine kans op succes van de dilatietietherapie. Gelet op die kleine kans op succes lag het in de visie van de rechtbank in de rede dergelijke therapie slechts uit te proberen indien en zolang dat mogelijk was zonder noemenswaardige verhoging van de risico's voor de patiënt. Ook over deze aspecten (die risico's en de kenbaarheid daarvan) heeft de rechtbank behoefte aan voorlichting door een onafhankelijk deskundige.

4.34.  Het oordeel of met betrekking tot de keuze voor de dilataties en het voortzetten van die therapie in verschillende vormen de zorg is betracht die de redelijk bekwaam en redelijk handelend vakgenoot in dezelfde omstandigheden zou hebben betracht, is uiteindelijk aan de rechter. Alvorens daarover te oordelen heeft de rechtbank behoefte aan voorlichting door een onafhankelijk deskundige. De rechtbank verwijst in dit verband naar hetgeen zij heeft overwogen in het kader van "informed consent" onder 4.15 tot en met 4.18 hiervoor.

Deskundige
  4.40.  Uit hetgeen hiervoor is overwogen, vloeit voort dat de rechtbank het noodzakelijk acht zich te laten adviseren door een onafhankelijk deskundige. Weliswaar is reeds een advies van een deskundige beschikbaar in de vorm van de door [eiser] overgelegde brief van [Z], maar de aan [Z] voorgelegde vragen - welke niet aan de rechtbank bekend zijn gemaakt - hebben kennelijk niet alle hiervoor genoemde door de rechtbank relevant geachte aspecten omvat. Bovendien is het advies niet uitgebracht op gezamenlijk verzoek van partijen op basis van een gezamenlijke vraagstelling en door een in overleg tussen (de medisch adviseurs van partijen) gekozen deskundige. Daarmee is de processuele waarde van het advies van [Z] ook beperkt.

  4.41.  De rechtbank zal partijen in de gelegenheid stellen met elkaar in overleg te treden opdat zij vervolgens een - zoveel mogelijk eenparig - voorstel voor de modaliteiten (NAW-gegevens deskundige, vraagstelling en kosten) van het te gelasten deskundigenonderzoek kunnen doen. Voor wat betreft aspecten die in de visie van de rechtbank in de vraagstelling dienen te worden verwerkt, verwijst de rechtbank naar hetgeen zij hiervoor heeft overwogen.

  4.42.  Teneinde partijen in de gelegenheid te stellen zich uit te laten, zal de zaak worden verwezen naar de hierna te noemen rol voor conclusie na tussenvonnis aan de zijde van eerst [eiser]. Sint Franciscus Gasthuis zal bij antwoordconclusie na tussenvonnis kunnen reageren. Indien partijen overeenstemming hebben bereikt over het aan de rechtbank voor te leggen voorstel kunnen de conclusie en antwoordconclusie op dezelfde rol worden genomen en kan op die rol - door beide partijen - direct vonnis worden gevraagd. Denkbaar is dat de rechtbank een eventuele door partijen gezamenlijk voorgestelde vraagstelling niettemin nog zal aanpassen of aanvullen indien de rechtbank dat wenselijk acht met het oog op de verder in deze zaak nog te nemen beslissingen.

Rechtbank Maastricht 5 september 2012, LJN BY3180 (eiseres tegn Academisch Ziekenhuis Maastricht)

Verslaglegging door een arts. Verzwaarde stelplicht van het ziekenhuis. De verslaglegging van het onderzoek door de arts is zo gebrekkig dat moet worden aangenomen dat wezenlijke onderzoeken niet / niet volledig / niet adequaat hebben plaatsgevonden. Hierdoor kan niet worden vastgesteld of uitgesloten dat tijdens dit onderzoek al sprake was van een (beginnend) caudasyndroom. Dit komt voor rekening en risico van het ziekenhuis, de werkgeefster van de arts. Voorts wordt causaal verband aangenomen, nu de dag na dit onderzoek een volledig caudasyndroom wordt vastgesteld. De onzekerheid over de vraag of eerder ingrijpen betere kansen op herstel zou hebben geboden, kan - gelezen de literatuur en het rapport van de deskundige - niet volledig voor rekening en risico van het ziekenhuis komen. De rechtbank oordeelt dat het ziekenhuis voor 70% aansprakelijk is.

3.2.  [eiseres] stelt zich - kort weergegeven - op het standpunt dat het caudasyndroom niet tijdig is onderkend. Slaats heeft op 12 januari 2012 niet overeenkomstig de professionele standaard gehandeld en aldus jegens [eiseres] niet de zorg betracht die van een redelijk handelend en redelijk bekwame arts in casu mocht worden verwacht:
(i)  het door Slaats uit te voeren onderzoek is niet adequaat en volledig geweest;
(ii)  de medische verslaglegging door Slaats was niet eenduidig, juist en volledig;
(iii)  de advisering hoe te handelen bij optredende stoornissen was niet juist en eenduidig.

Het AZM, als werkgever van Slaats, is aldus tekortgeschoten in de behoorlijk nakoming van de uit hoofde van de tussen partijen gesloten medische behandelingsovereenkomst voortvloeiende verplichtingen en is gehouden de als gevolg daarvan door [eiseres] geleden en te lijden schade te vergoeden. De schade is het gevolg van een gemiste kans op volledig herstel indien het caudasyndroom wel tijdig zou zijn onderkend. [eiseres] begroot de hoogte van de schade vooralsnog op € 392.100.

Volgens [eiseres] betreffen de door Slaats geschonden normen het voorkomen van een specifiek gevaar, namelijk het niet tijdig onderkennen van een caudasyndroom. Nu dat risico zich heeft verwezenlijkt is volgens [eiseres] de zogenoemde omkeringsregel van toepassing. Op grond van deze regel wordt het causaal verband tussen de geschonden norm en de schade vermoed aanwezig te zijn en ligt het op de weg van het AZM bewijs te leveren dat de schade ook zonder normschending zou zijn ingetreden. Voor het geval de rechtbank van mening is dat de omkeringsregel niet van toepassing is stelt [eiseres] dat zij moet worden geacht voorhands in het op haar rustende bewijs te zijn geslaagd en zal het AZM tegenbewijs dienen te leveren.

4.1.8.  De rechtbank kan vanwege de discrepanties in de verklaringen (zowel op schrift als tijdens voorlopig getuigenverhoor) niet aan de hand van die verklaringen vaststellen wie gelijk heeft en zal dan ook voor het bewijs moeten terugvallen op het onderzoeksverslag van Slaats. De rechtbank komt op grond van het verslag tot de slotsom dat bewezen is dat niet meer onderzoek is gedaan, niet meer vragen zijn gesteld en niet meer instructies zijn gegeven dan in het onderzoeksverslag staat vermeld.

4.1.14. (...) Gelet op de wijze waarop het onderzoek heeft plaatsgevonden, waarbij de gebrekkige verslaglegging als dé kernbron heeft te gelden, kan nu niet met zekerheid worden uitgesloten dat op het moment van onderzoek al sprake was van mictiestoornissen en een (beginnend) caudasyndroom.

4.1.15.  De rechtbank is gelet op het voorgaande dan ook van oordeel dat het onderzoek van Slaats en de verslaglegging daarvan niet adequaat en volledig waren. Slaats heeft bij haar werkzaamheden niet gehandeld conform de professionele standaard zoals die volgt uit de voormelde literatuur en het rapport van Verhagen. Zij heeft aldus niet de zorg betracht die van een redelijk handelend en redelijk bekwame arts mocht worden verwacht en is dan ook tekortgeschoten. De instructie die Slaats aan [eiseres] stelt te hebben gegeven en het feit dat in vier verslagen van 13 januari 2002 wordt vermeld dat [eiseres] vanaf 01:00 uur ’s-nachts plasproblemen had doen daaraan niet af.

Causaal verband.
4.2.1.  Partijen verschillen van mening over de vraag of er sprake is van een conditio sine qua non-verband tussen de tekortkoming en de door [eiseres] gestelde schade.

4.2.7.  Zoals de rechtbank reeds heeft overwogen kan - als gevolg van het feit dat het onderzoek, waarbij de gebrekkige verslaglegging als dé kernbron heeft te gelden, op 12 januari 2002 geacht moet worden niet adequaat en volledig te zijn geweest - niet met zekerheid vastgesteld of uitgesloten worden dat op 12 januari 2002 tijdens het onderzoek door Slaats al sprake was van een (beginnend) caudasyndroom. De rechtbank is van oordeel dat die onzekerheid voor risico en rekening van het AZM dient te komen en dat dit tot gevolg moet hebben dat voldoende causaal verband kan worden aangenomen tussen de gebrekkige wijze van onderzoek en verslaglegging op 12 januari 2002, het kort daarna op 13 januari 2002 geconstateerde volledige caudasyndroom en de lichamelijke en geestelijke gevolgen voor [eiseres] daarvan.

De rechtbank

5.1.  bepaalt dat de zaak weer op de rol zal komen van 3 oktober 2012 voor het nemen van een nadere conclusie door [eiseres] over hetgeen is vermeld onder 4.4.4. 4en 4.4.5., waarna het AZM op de rol van vier weken daarna een antwoordconclusie kan nemen,

5.2.  houdt iedere verdere beslissing aan.

NMa 2 november 2012, zaaknr. 7332 (Spaarne Ziekenhuis – Kennemer Gasthuis)

Op 2 november 2012 heeft de Raad van Bestuur van de Nederlandse Mededingingsautoriteit, mede gelet op de door partijen gedane prijstoezegging, besloten dat voor het tot stand brengen van de hierboven genoemde concentratie een vergunning wordt verleend. Eindmededeling in zaak 7332 (vergunning)

NMa 2 november 2012, zaaknr. 7534 (De Zorgcirkel – Eckmunde)

Op 2 november 2012 heeft de Raad van Bestuur van de Nederlandse Mededingingsautoriteit een melding ontvangen van een voorgenomen concentratie in de zin van artikel 34 van de Mededingingswet. Hierin is medegedeeld dat Stichting De Zorgcirkel (hierna: De Zorgcirkel) en Stichting Eckmunde (hierna: Eckmunde) voornemens zijn te fuseren, in de zin van artikel 27, eerste lid, onder a, van de Mededingingswet. Beginmededeling in zaak 7534

 

Uit 't persbericht: De Nederlandse Mededingingsautoriteit (NMa) geeft groen licht voor drie ziekenhuisfusies in Zuid-Limburg, Hoofddorp-Haarlem en Tilburg. Doordat de ziekenhuizen hebben aangegeven zich te houden aan een door hen toegezegd prijsplafond is de NMa er zeker van dat de fusies niet leiden tot ongewenste prijsstijgingen. Lees verder NMa keurt drie ziekenhuisfusies met prijstoezegging goed.

Uit't persbericht: Afspraken over prijsplafond goede zaak. Er is kans op prijsstijgingen bij drie fusies van ziekenhuizen in Zuid-Limburg, Hoofddorp-Haarlem en Tilburg. Dat zegt de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) in haar zienswijzen aan de Nederlandse Mededingingsautoriteit (NMa) over de fusies. De NZa vindt het daarom een goede zaak dat de NMa met de ziekenhuizen een prijsplafond heeft afgesproken. Lees verder NZa geeft zienswijzen bij drie fusies ziekenhuizen.