TACE-behandeling valt niet aan te merken als verzekerde zorg

Rechtbank Gelderland 15 maart 2023, LS&R 2163; ECLI:NL:RBGEL:2023:1597 (eisende partij tegen VGZ) Aan de orde is de vraag of VGZ gehouden is om de kosten te vergoeden die de eisende partij heeft gemaakt voor de TACE-behandelingen in Duitsland. De zaak gaat over de vraag of VGZ de TACE-behandeling moet vergoeden voor de neuro-endocriene levermetastasen van de eisende partij. VGZ stelt dat toestemming vereist is voor vergoeding en heeft de eisende partij de mogelijkheid geboden om een machtigingsformulier in te dienen. De rechtbank oordeelt dat de verwijsbrief van de huisarts voldoet aan de polisvoorwaarden, maar de vraag is of de TACE-behandeling een te verzekeren prestatie is volgens de Zvw. Het Zorginstituut heeft bepaalde voorwaarden gesteld voor TACE-behandelingen bij neuro-endocriene levermetastasen. De rechtbank heeft vastgesteld dat de eisende partij onvoldoende heeft onderbouwd dat ze voldoet aan de voorwaarden voor vergoeding van de TACE-behandeling en wijst de vordering af. Er wordt niet toegekomen aan een bewijsopdracht of het door de eisende partij verzochte deskundigenonderzoek.

4.3. Ten aanzien van het verweer van VGZ betreffende het ontbreken van een voorafgaande verwijzing van een (behandelend) arts, hetgeen eveneens een contractuele voorwaarde betreft verbonden aan het recht op uitkering, oordeelt de rechtbank als volgt. [eisende partij] beschikt over een verwijsbrief van de huisarts aan [arts 3] van 7 oktober 2021. Dat een rechtstreekse verwijzing van de huisarts naar een radiotherapeut zeer ongebruikelijk is, omdat een TACE behandeling een onderdeel zou zijn van een meer omvattend behandelplan van medisch specialisten, zoals VGZ betoogt, maakt niet dat met een verwijsbrief van de huisarts niet is voldaan aan artikel 14 van de polisvoorwaarden. Daarin worden immers geen nadere vereisten gesteld aan de verwijsbrief voor medisch specialistische zorg, zodat de stelling van VGZ dat deze verwijsbrief niet voldoet, niet opgaat. Dat de verwijsbrief na de eerste behandeling bij [arts 3] is opgesteld, zou echter wel gevolgen kunnen hebben voor de vergoedbaarheid van die eerste behandeling, maar daaraan komt de rechtbank, gelet op het hiernavolgende, niet toe.

4.10. Beoordeeld moet worden of [eisende partij] voldoet aan die voorwaarden zodat in haar situatie de TACE-behandeling valt aan te merken als verzekerde zorg. Dat VGZ in een eerder stadium heeft toegezegd dat een TACE-behandeling valt binnen de stand van de wetenschap en praktijk (kennelijk doelt [eisende partij] daarbij op de brief van 23 december 2021, als productie 1 bij dagvaarding overgelegd) kan niet tot de conclusie leiden dat VGZ daarmee heeft toegezegd dat (ook) in het geval van [eisende partij] sprake is van verzekerde zorg, zoals [eisende partij] heeft betoogt en VGZ heeft betwist. Het gaat er immers om dat VGZ als zorgverzekeraar de verplichting heeft om te toetsen of [eisende partij] voldoet aan de voorwaarden waaronder TACE is aangemerkt als zijnde een behandeling conform de stand van de wetenschap en praktijk en bovendien of zij daar redelijkerwijs op is aangewezen. VGZ heeft dit pas gedurende deze procedure kunnen toetsen, doordat [eisende partij] alsnog een machtigingsformulier heeft ingediend voorzien van medische gegevens. Op basis daarvan heeft VGZ geoordeeld dat [eisende partij] niet voldoet aan de voorwaarden.

4.12. Niet is in geschil dat de tumor bij [eisende partij] niet operabel is, zodat in ieder geval voldaan is aan de voorwaarde onder c). Naar het oordeel van de rechtbank is voldoende vast komen te staan dat sprake is van een palliatieve behandeling, niet gericht op genezing maar op bestrijding van symptomen. Uit de door [eisende partij] overgelegde medische stukken blijkt in ieder geval dat haar (op dat moment) behandelend arts, [arts 1] , op 10 december 2018 na een consult in het medische dossier heeft opgenomen dat de situatie stabiel is en dat [eisende partij] een behandeling overweegt met Sandostatine en dat als dat niet gaat een palliatief beleid zal worden gevolgd via de huisarts. Op 23 januari 2019 heeft diezelfde arts na een consult in het medisch dossier opgenomen dat [eisende partij] geen behandeling wenst met Sandostatine en dat de zorg verder via de huisarts zal gaan verlopen. Ter zitting heeft de medisch adviseur van VGZ, de heer [medisch adviseur] , verklaard dat een palliatieve behandeling ook een lange periode kan bestrijken, zeker in het geval van een NET, nu dit een langzaam groeiende tumor betreft. Daarnaast blijkt uit het rapport van het Zorginstituut (zie 2.3 onder 1.2.4.) dat de behandelopties voor een NELM niet gezien worden als een in opzet curatieve behandeling, maar als een palliatieve behandeling. Dat dit in het geval van [eisende partij] toch anders zou zijn, heeft VGZ onvoldoende onderbouwd.

4.17. Na de mondelinge behandeling heeft [eisende partij] (stukken uit) haar medisch dossier toegestuurd aan VGZ. In haar akte stelt [eisende partij] dat zij veel last had van klachten zoals vermoeidheid, zwakte, diarree en hartklachten en verwijst daarvoor naar het op 16 november 2022 opgesteld behandelplan van [arts 3] (zie 2.13). VGZ betwist dat uit de beschikbare medische informatie volgt dat [eisende partij] klachten heeft die passen bij een functionerende NELM. De rechtbank oordeelt hieromtrent als volgt. Ook hierbij heeft te gelden dat [eisende partij] tijdens de mondelinge behandeling expliciet de opdracht heeft gekregen om in haar akte bijzondere aandacht te schenken aan de voorwaarden, waaronder de voorwaarde dat sprake is van een functionerende NELM. Hieraan heeft [eisende partij] niet voldaan. Zij heeft nagelaten om met medische stukken nader te onderbouwen dat de door haar gestelde klachten zich hebben voorgedaan en wel in de mate zoals bedoeld in het advies van het Zorginstituut. Het moet gaan om klachten die een direct negatief effect hebben op de kwaliteit van leven (zie 2.3). Uit de door VGZ bij akte overgelegde beschikbare medische informatie van [eisende partij] valt niet zonder meer af te leiden dat [eisende partij] lijdt of voorafgaand aan de TACE-behandeling heeft geleden aan klachten die voortkomen uit de door de tumor geproduceerde hormonen. Ook daarvoor is van belang dat geen informatie is overgelegd waaruit blijkt of bij het AvL en/of het UMCU de geschiktheid van een TACE-behandeling bij [eisende partij] is beoordeeld, terwijl VGZ onweersproken heeft gesteld dat ook daar TACE-behandelingen worden gegeven. De enkele vermelding van ‘Functional neuroendocrine tumor’ met een kale opsomming van klachten op het – achteraf opgestelde – behandelplan van [arts 3] acht de rechtbank onvoldoende. Immers blijkt nergens uit waar [arts 3] het bestaan van de klachten op baseert. Gelet op zijn functie van interventie-radioloog zal dit niet op basis van eigen onderzoek zijn vastgesteld, maar meer waarschijnlijk uit de anamnese. Dat is, gelet op het feit dat een TACE-behandeling alleen van toegevoegde waarde wordt geacht bij specifiek door de hormonen veroorzaakte klachten, onvoldoende. Op zichzelf zou het bestaan en de ernst van (relevante) klachten, gelet op de verwijzing voor verdere zorg naar de huisarts in 2019, bij de huisarts bekend moeten zijn, maar de huisarts heeft daarover in ieder geval in zijn verwijzing naar [arts 3] niets opgenomen en [eisende partij] heeft nagelaten eventuele relevante regels uit het huisartsenjournaal over te leggen. Dit had wel op de weg van [eisende partij] gelegen, nu zij moet aantonen dat sprake is van verzekerde zorg. Daarbij merkt de rechtbank op dat uit nummer 1.2.1. van het rapport van het Zorginstituut blijkt dat meer dan de helft van de tumoren getypeerd kunnen worden als niet functionerend, zodat, tegen de achtergrond van het feit dat een TACE-behandeling alleen effect heeft op de door hormonen veroorzaakte klachten, belangrijk is dat er een goede indicatie voorhanden is, zodat het bestaan van de klachten is vastgesteld alsmede de ernst van de klachten en de herkomst van de klachten. Een dergelijke indicatie ontbreekt en kan ook niet uit de beschikbare medische gegevens worden gehaald.