Nieuw beleid VGZ dreigt aanspraken van verzekerde te beperken
Vzr. Rechtbank Gelderland 15 november 2011, ECLI:NL:RBGEL:2013:4583 (Nutricia tegen VGZ c.s.)
Uitspraak ingezonden door Ilja Morée, De Brauw Blackstone Westbroek.
VGZ c.s. is voornemens een voorkeursbeleid te hanteren ten aanzien van de verstrekking van drinkvoedingen aan hun verzekerden. Op basis van de samenstelling is drinkvoeding in vier categorieën ingedeeld, ook is per categorie één voorkeursproduct. Dit voorkeursproduct is van Fresenius Kabie en geselecteerd aan de hand van een aanbestedingsprocedure. Minimaal 75% van de te verstrekken producten moet het voorkeursproduct zijn en maximaal 25% mag verstrekt worden van niet-voorkeursproducten (waaronder van Nutricia). VGZ handelt onrechtmatig nu zij in feite de aanspraak op verstrekking van drinkvoedingen in naturapolissen beperkt. De rechtbank oordeelt dat dieetpreparaten niet op basis van samenstelling inwisselbaar zijn. De effectiviteit wordt in hoge mate bepaald door smaak, geur, substantie en textuur. Met het beleid van VGZ kan het problemen leveren indien de voorschrijver merkgebonden producten voorschrijft, nu de leverancier contractueel niet meer dan 25% mag leveren van niet-voorkeursproducten. Dit dreigt de aanspraken van de verzekerde te beperken.
Verder schrijft VGZ aanzienlijke kortingen voor bij producten die niet in de voorgenoemde vier clusters vallen. Dit doet VGZ om 'vluchtgedrag' uit de vier categorieën te voorkomen. Bij de berekening wordt op geen enkele wijze rekening gehouden met de aard en de specifieke eigenschappen van het product en de kostprijs daarvan. Hierdoor kunnen leveranciers aanmerkelijke verliezen lijden. De voorzieningenrechter acht deze manier van ontmoediging onrechtmatig.
De voorzieningenrechter verbiedt uitvoering te geven aan zorgcontracten voor 2014 en verdere gelijke contracten te sluiten.
Beoordeling
4.8 De stelling van de verste strekking van SPVD c.s. is dat de aard van dieetpreparaten en de behoeften waarin die moeten voorzien aan een preferentiebeleid, zoals dat voor geneesmiddelen mogelijk is, in de weg staan. SPVD c.s. bestrijden in dat verband dat het mogelijk is drinkvoedingen in te delen in categorieën van onderling uitwisselbare producten. Geconstateerd moet worden dat de werking van geneesmiddelen wordt bepaald door de daarin aanwezige werkzame stoffen. Daarom zijn geneesmiddelen met dezelfde werkzame stoffen onderling uitwisselbaar. Daarop is de door de wetgever geboden mogelijkheid tot het voeren van een preferentiebeleid gebaseerd, zoals blijkt uit art. 2.8 lid 3 Bz. Bij dieetpreparaten, die niet geneesmiddelen maar waren zijn, kan niet in vergelijkbare zin van werkzame stoffen worden gesproken. Dieetpreparaten zijn voedingsmiddelen. Aannemelijk is de stelling van SPVD c.s. dat de effectiviteit, in de zin van bereidheid van de daarop aangewezen patiënt tot gebruik, in hoge mate wordt bepaald door smaak, geur, substantie en textuur en daarmee door de exacte samenstelling en dat de voorkeuren daarvoor en de verdraagzaamheid daarvan hoogst individueel en subjectief bepaald zijn. Daartegenover hebben VGZ c.s. slechts gesteld dat zij de indeling in clusters hebben gemaakt aan de hand van (wetenschappelijke) literatuur over dieetvoeding en op die grond tot de slotsom van uitwisselbaarheid zijn gekomen. Met die enkele niet onderbouwde stelling hebben VGZ c.s. te weinig aangetoond dat sprake is van een uitwisselbaarheid van producten zonder dat daarmee afbreuk wordt gedaan aan de hiervoor als aannemelijk aanvaarde voorwaarden voor effectiviteit. Aannemelijk is dat daarover niet licht moet worden gedacht. Het gaat bij de drinkvoedingen om voeding van (ernstig) zieken die niet of in onvoldoende mate gewoon voedsel tot zich kunnen nemen en voor wie zonder drinkvoeding ondervoeding dreigt met alle mogelijke gevolgen van dien. Ter zitting is namens de aanwezige diëtiste uiteengezet dat het vinden van een voor de desbetreffende patiënt effectieve samenstelling van een dagelijks pakket aan dieetpreparaten eist dat combinaties van verschillende preparaten van verschillende fabrikanten gevormd (kunnen) worden. Vooralsnog moet worden geoordeeld dat een preferentiebeleid dat die mogelijkheid beperkt, zich met dit een en ander niet verdraagt. Ook de Nza heeft in het rapport van de beoordeling van de Modelovereenkomsten en reglementen van 2013 uitgesproken dat een preferentiebeleid ten aanzien van dieetpreparaten niet is toegestaan.
4.15 Hoewel niet exact kan worden vastgesteld welke bedrijfseconomische gevolgen de toegepaste kortingen voor Nutricia zullen hebben, is voldoende aannemelijk dat Nutricia door het door VGZ c.s. gehanteerde systeem van kortingen om vluchtgedrag van afleveraars af te snijden haar afzetmogelijkheden voor geconcentreerde drinkvoedingen aanzienlijk zal zien verminderen. VGZ c.s. hebben 26% van de zorgverzekeringsmarkt in Nederland in handen, wat betekent dat er een gerede kans is dat de afzet met een soortgelijk percentage zal afnemen. Mede in aanmerking genomen deze kans op aanzienlijke schade hadden VGZ c.s. zich onder al de hiervoor genoemde omstandigheden van het vaststellen van deze jegens Nutricia willekeurige kortingen op deze willekeurige wijze moeten onthouden. Het is op zichzelf begrijpelijk (en maatschappelijk aanvaardbaar) dat VGZ c.s. streven naar beteugeling van de kosten voor drinkvoedingen, ook door te trachten te voorkomen dat zij vergoedingen moet betalen voor (te) hoge winstmarges, maar de wijze waarop VGZ c.s. dat thans hebben gedaan is onzorgvuldig jegens Nutricia.
