Verpleegkundige handelt tuchtrechtelijk verwijtbaar door alarmsignalen van beginnende sepsis niet te herkennen

Het Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Den Haag 24 oktober 2017, LS&R 1525; ECLI:NL:TGZRSGR:2017:145 (klaagster tegen verpleegkundige) Gegronde klacht tegen een verpleegkundige. De verpleegkundige heeft tuchtrechtelijk verwijtbaar gehandeld door de alarmsignalen van een beginnende sepsis niet te herkennen. Dit geldt temeer daar zij patiënte (moeder van klaagster) en de medische voorgeschiedenis niet kende. Daarnaast was er het uitdrukkelijke signaal van klaagster over verandering in de toestand van haar moeder. De verpleegkundige had meer actie moeten ondernemen en had op dat moment de dienstdoende arts moeten inschakelen. De klacht wordt gegrond verklaard, er wordt een waarschuwing opgelegd.

5.1       Het College heeft er begrip voor dat de mondverbranding van de moeder van klaagster (D) in april 2016 en haar overlijden enkele weken daarna zeer aangrijpend zijn geweest.

Het College moet, waar het gaat om de tuchtrechtelijke toetsing van professioneel handelen, beoordelen of verweerster bij het beroepsmatig handelen gebleven is binnen de grenzen van een redelijk bekwame beroepsuitoefening. Daarbij wordt rekening gehouden met de stand van de wetenschap ten tijde van het door klager klachtwaardig geachte handelen en met hetgeen in de beroepsgroep ter zake als norm was aanvaard.

Bij de beantwoording van de vraag of verweerster tuchtrechtelijk heeft gehandeld staat haar persoonlijk handelen centraal. Verweerster kan geen verwijt worden gemaakt van handelen door anderen.

5.2       Gelet op de overgelegde stukken, waaronder met name het verpleegkundig dossier, alsmede gelet op hetgeen ter zitting is besproken, heeft het College vastgesteld dat D in de avond van 19 op 20 mei 2016 ziek was en dat er op een gegeven moment in die nacht een kanteling heeft plaatsgevonden van de signalen. Zo bleek er omstreeks 03.00 uur bij D, ten opzichte van een eerdere controle, immers sprake te zijn van een daling van de bloeddruk, een toename van de pols en een toename van de temperatuur. D bleef bovendien koud en klammig aanvoelen en had nog steeds een bolle buik. Het College verwijst hierbij naar hetgeen onder 2.6 is genoteerd.

5.3       Het College acht het tuchtrechtelijk verwijtbaar aan verweerster dat zij op dat moment niet de alarmsignalen van een beginnende sepsis heeft herkend. Het verwijt van klaagster, dat verweerster op dat moment heeft nagelaten ervoor te zorgen dat de arts in huis kwam om D medisch te beoordelen, is dan ook terecht. Dit geldt temeer daar verweerster, zo is ter zitting gebleken, D persoonlijk niet kende en zij niet op de hoogte was van haar medische voorgeschiedenis.

Verweerster maakte zich, zo is gebleken, die nacht geen zorgen omtrent de gezondheidstoestand van D. Het College vraagt zich af waar verweerster dat op gebaseerd heeft. Verweerster kende immers de medische situatie van D niet en kon daardoor haar situatie niet vergelijken. Daarnaast was er het uitdrukkelijk signaal van klaagster dat zij een verandering zag in de toestand van haar moeder. Met dit alles had verweerster rekening dienen te houden bij haar handelen. Verweerster had bij klaagster moeten navragen wát er precies veranderd was bij haar moeder en ze had het verpleegkundig dossier moeten raadplegen. Verweerster had moeten nagaan of de buik van D de dagen ervóór ook reeds bol was. In haar verslaglegging in het verpleegkundig dossier heeft verweerster genoteerd dat D alleen pijnklachten aangaf als zij op het haematoom op de buik drukte. Ter zitting is vastgesteld dat dit haematoom reeds was ontstaan tijdens de eerdere ziekenhuisopname van D (van 6 april 2016 tot 8 mei 2016); het haematoom was dus in ieder geval al 12 dagen oud. In dat geval is het niet waarschijnlijk dat het haematoom nog pijnlijk was en had verweerster derhalve niet kunnen volstaan met het benadrukken van het haematoom als verklaring voor de pijnklachten in de buik. In die bewuste nacht had D koorts en dit had ook, in samenhang met de overige bevindingen, als een alarmsignaal gezien moeten worden.

5.4       Alles overziend is het College van oordeel dat, gelet op het toestandsbeeld van D, de situatie omstreeks 03.00 uur die bewuste nacht alarmerend was. Verweerster had meer actie moeten ondernemen en had op dat moment de dienstdoende arts moeten inschakelen. Verweerster heeft echter omstreeks 03.00 uur ten onrechte geen verandering in het toestandsbeeld van D geconstateerd ten opzichte van haar eerdere bevindingen. Zij is ten onrechte volledig uitgegaan van de werkdiagnose ‘urineweginfectie’ en heeft daarbij de op dat moment aanwezige alarmsignalen passend bij een sepsis  volledig gemist. Zij heeft zich verzaakt te verdiepen in het beloop van de voorgaande dagen en de relevante voorgeschiedenis. Het College merkt daarbij nog op dat lichamelijk onderzoek en de beoordeling van de buik niet behoort tot de expertise van de verpleegkundige.

5.5       De conclusie is dat verweerster in strijd heeft gehandeld met de zorg die zij ten opzichte van D behoorde te betrachten zoals bedoeld in artikel 47, eerste lid onder a, van de Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg. De klacht is dan ook gegrond.

5.6       Ter zitting heeft verweerster verklaard dat zij achteraf gezien niet anders zou hebben gehandeld. Dit baart het College zorgen. Verweerster heeft kennelijk geen lering getrokken uit de onderhavige zaak en heeft geen inzicht getoond in haar verwijtbaar handelen.