Rb Den Haag: thuiszorgorganisatie moet € 2,7 miljoen aan declaraties terugbetalen wegens ontbrekende indicaties

Rb. Den Haag 25 maart 2026, LS&R 2401; ECLI:NLRBDHA:2026:6710 (Zilveren Kruis c.s. tegen Novum-Plus). In deze zaak tussen Zilveren Kruis c.s. en Novum-Plus staat de vraag centraal of zorgverzekeraars miljoenen euro's aan declaraties voor wijkverpleging mogen terugvorderen nadat uit een materiële controle en een daaropvolgend fraudeonderzoek is gebleken dat de thuiszorgorganisatie niet kon aantonen dat vooraf geldige indicaties waren gesteld. De rechtbank beantwoordt die vraag bevestigend. Ook de reconventionele vorderingen van Novum-Plus, die zijn gebaseerd op vermeend onrechtmatig handelen van de zorgverzekeraars en op nietigheid van een overeengekomen cliëntenstop, worden afgewezen. Novum-Plus verleende thuiszorg aan verzekerden van Zilveren Kruis c.s. Op grond van tussen partijen gesloten overeenkomsten over de jaren 2018 tot en met 2022 mocht Novum-Plus de geleverde zorg rechtstreeks bij de zorgverzekeraars declareren. In die overeenkomsten is onder meer bepaald dat een indicatie voor wijkverpleging voorafgaand aan de zorgverlening moet worden gesteld door een verpleegkundig specialist of hbo-verpleegkundige. Ook moet vooraf een zorgplan worden opgesteld, waarin de aard, omvang en duur van de zorg zijn vastgelegd. Zorg waarvoor geen wettelijke aanspraak bestaat, komt niet voor vergoeding in aanmerking. Nadat eerder al een geschil had gespeeld over declaraties uit de periode 2014-2017, startte Zilveren Kruis c.s. in 2021 een materiële controle naar de jaren 2018 en 2019. Vanwege de bevindingen werd het onderzoek later omgezet in een fraudeonderzoek. Tijdens dat onderzoek sloten partijen nog wel een overeenkomst voor 2022, maar daarbij werd afgesproken dat Novum-Plus geen nieuwe cliënten zou aannemen totdat het fraudeonderzoek was afgerond. Daarnaast werd overeengekomen dat de overeenkomst kon worden beëindigd indien meer dan 5% onrechtmatigheid zou worden vastgesteld. In november 2022 legde Zilveren Kruis c.s. een betaalstop op en bood zij Novum-Plus geen overeenkomst voor 2023 aan. In mei 2024 volgden de definitieve bevindingen van het fraudeonderzoek. Volgens Zilveren Kruis c.s. ontbraken de vereiste indicaties, ontbrak een controleerbare audit trail, kon de feitelijke levering van zorg niet worden vastgesteld en voldeed Novum-Plus niet aan de contractuele en wettelijke vereisten. Op grond daarvan vorderde Zilveren Kruis c.s. terugbetaling van ruim € 2,7 miljoen aan declaraties over de periode 2018 tot en met maart 2022 en ruim € 200.000 wegens declaraties die ondanks de cliëntenstop waren ingediend. De rechtbank stelt voorop dat tussen partijen niet in geschil is dat wijkverpleging alleen voor vergoeding in aanmerking komt indien vooraf een geldige indicatie is gesteld. Uit de overeenkomsten volgt volgens de rechtbank duidelijk dat de indicatie vóór aanvang van de zorg moet worden opgesteld, behoudens spoedgevallen. Het zorgplan vormt daarbij een essentieel onderdeel van de indicatie en de grondslag voor de te leveren en te declareren zorg. Zilveren Kruis c.s. heeft aangevoerd dat in vrijwel geen van de onderzochte dossiers een vooraf opgestelde indicatie aanwezig was. Wel trof zij indicaties aan in het digitale systeem van Novum-Plus, maar uit logbestanden bleek dat deze pas waren ingevoerd nadat de materiële controle was aangekondigd. Novum-Plus heeft erkend dat zij indicaties aanvankelijk op papier opstelde en deze pas later in het systeem invoerde. De originele papieren indicaties waren echter niet meer beschikbaar, omdat deze volgens Novum-Plus waren weggegooid. Volgens de rechtbank heeft Novum-Plus daarmee niet voldaan aan essentiële verplichtingen uit de overeenkomsten. Omdat de papieren indicaties ontbreken, kan niet meer worden gecontroleerd of de gedeclareerde zorg daadwerkelijk is geleverd op basis van vooraf en overeenkomstig de geldende regels opgestelde indicaties. Dat rekent de rechtbank Novum-Plus zwaar aan, omdat een voorafgaande indicatie een essentieel onderdeel vormt van het systeem van thuiszorgverlening en zorgverzekering. Daarbij komt dat Zilveren Kruis c.s. wegens andere tekortkomingen, waaronder gebrekkige administratie over planning en inzet van zorgverleners, ook geen sluitende koppeling kon maken tussen de gedeclareerde zorg en de onderliggende administratie.

De rechtbank komt daarom tot het oordeel dat Novum-Plus onrechtmatig heeft gedeclareerd. Omdat geen geldige indicaties konden worden aangetoond, komt de verleende zorg niet voor vergoeding in aanmerking. De tekortkomingen gelden bovendien voor alle declaraties uit de onderzochte periode, zodat Zilveren Kruis c.s. in beginsel alle uitbetaalde bedragen mocht terugvorderen. Zilveren Kruis c.s. had in totaal ruim € 4,3 miljoen over die periode aan declaraties betaald, maar heeft haar vordering beperkt tot € 2.733.976,75, op basis van een kansberekening waarmee zij rekening houdt met de mogelijkheid dat een deel van de zorg toch rechtmatig is geleverd. Nu Novum-Plus onvoldoende heeft onderbouwd dat desondanks voor een groter bedrag rechtmatig zorg is verleend, wijst de rechtbank deze vordering volledig toe. Ook de reconventionele vorderingen van Novum-Plus stranden. De rechtbank oordeelt dat onvoldoende is onderbouwd dat Zilveren Kruis c.s. onrechtmatig heeft gehandeld door het onderzoek te laat aan te kondigen, te lang te laten duren of disproportionele maatregelen te nemen. De zorgverzekeraars mochten hun eigen onderzoek uitvoeren en aan hun bevindingen gevolgen verbinden. Bovendien weegt tegenover het bedrijfsbelang van Novum-Plus het maatschappelijke belang van een doelmatige en rechtmatige besteding van zorgverzekeringsgelden. Ook het beroep op misbruik van omstandigheden bij de cliëntenstop slaagt niet. Volgens de rechtbank stond het Zilveren Kruis c.s. vrij om voor 2022 uitsluitend een overeenkomst aan te bieden voor bestaande cliënten. Van een vernietigbare rechtshandeling is geen sprake, omdat de cliëntenstop onderdeel was van het aanbod voor een nieuwe overeenkomst en niet van een wijziging van een bestaande overeenkomst. Bovendien leidt misbruik van omstandigheden tot vernietigbaarheid en niet tot nietigheid, terwijl Novum-Plus uitsluitend een verklaring voor recht betreffende nietigheid had gevorderd. De rechtbank neemt verder in aanmerking dat Novum-Plus geen feiten en omstandigheden heeft gesteld waaruit volgt dat Zilveren Kruis c.s. haar voor 2022 ook een overeenkomst zonder cliëntenstop had moeten aanbieden. Ten aanzien van de door Novum-Plus in reconventie gevorderde betaling van declaraties vanaf oktober 2022 oordeelt de rechtbank dat voor 2023 geen overeenkomst bestond op grond waarvan Novum-Plus rechtstreeks bij Zilveren Kruis c.s. kon declareren. Voor de periode oktober tot en met december 2022 stelt de rechtbank vast dat Novum-Plus in beginsel aanspraak had op betaling van een deel van die declaraties, maar dat deze vordering strandt op een door Zilveren Kruis c.s. gedaan beroep op verrekening (onder meer met een eerder betaald voorschot, een gecorrigeerde pgb-declaratie en declaraties in strijd met de cliëntenstop).De rechtbank veroordeelt Novum-Plus uiteindelijk tot betaling van € 2.733.976,75 aan teruggevorderde declaraties en € 50.179,15 wegens declaraties die in strijd met de cliëntenstop zijn ingediend (na verrekening met een deel van de openstaande declaraties over eind 2022). Alle reconventionele vorderingen worden afgewezen.

4.5. Naar het oordeel van de rechtbank heeft Novum-Plus in het licht van het voorgaande niet voldaan aan essentiële verplichtingen uit de Overeenkomsten. Vast staat dat de indicaties pas geruime tijd na het verlenen van de gedeclareerde zorg zijn verwerkt in het systeem en dat daarbij de papieren versie op basis waarvan volgens Novum-Plus was gewerkt, niet zichtbaar is. Dat Novum-Plus bij het verlenen van de zorg wel beschikte over schriftelijke indicaties van een daartoe bevoegde verpleegkundige is weliswaar door haar gesteld, maar kan niet worden onderbouwd omdat zij naar eigen zeggen niet meer over de papieren exemplaren beschikt. Daarom kan niet (meer) worden gecontroleerd of de door Novum-Plus gedeclareerde zorg is geleverd op basis van, en in lijn met, een vooraf en conform de Overeenkomsten en de geldende regelingen opgestelde indicatie. Dat rekent de rechtbank Novum-Plus zwaar aan nu dit vereiste essentieel is voor het systeem van (thuis)zorgverlening en -verzekering.

4.6. Daarbij komt dat Zilveren Kruis c.s., zo volgt uit de voorlopige en definitieve bevindingen, vanwege diverse andere tekortkomingen zelf ook niet de aansluiting heeft kunnen maken tussen de gedeclareerde uren zorg en de administratie van Novum-Plus, zoals de planning, administratie over de inhuur van (voornamelijk zzp-)zorgmedewerkers et cetera. Het lag dan ook op de weg van Novum-Plus om in deze procedure voldoende te onderbouwen dat zij de zorg die zij over de periode van 2018 tot en met maart 2022 heeft gedeclareerd, daadwerkelijk heeft geleverd op grond van vooraf opgestelde indicaties en zorgplannen en overeenkomstig de daarvoor geldende regelgeving en de bepalingen uit de Overeenkomsten. Dat heeft zij nagelaten.

4.7. De slotsom is dat Zilveren Kruis c.s. voldoende onderbouwd heeft aangevoerd dat Novum-Plus niet aan de voorwaarden van de Overeenkomsten heeft voldaan door zorg te verlenen zonder dat daarvoor (aantoonbaar) vooraf een (geldige) indicatie is gesteld. Dat maakt dat Novum-Plus moet worden geacht onrechtmatig te hebben gedeclareerd onder de Overeenkomsten, omdat zorg waarvoor geen (geldige) indicatie is gesteld niet voor vergoeding in aanmerking komt.

4.8. Naar het oordeel van de rechtbank heeft Zilveren Kruis c.s. voldoende onderbouwd, en Novum-Plus onvoldoende gemotiveerd betwist, dat de tekortkomingen van Novum-Plus ten aanzien van de ontbrekende indicaties gelden voor alle declaraties van Novum-Plus tijdens de onderzochte periode (2018 tot en met maart 2022). Voor zover dat niet reeds redelijkerwijs kan worden afgeleid uit het feit dat bij alle in de steekproef betrokken dossiers een vooraf opgestelde indicatie ontbrak, volgt het ook uit de eigen toelichting van Novum-Plus dat zij niet (langer) over de, volgens haar, destijds opgestelde schriftelijke indicaties beschikt.

4.20. Ook het betoog van Novum-Plus dat Zilveren Kruis c.s. misbruik van omstandigheden heeft gemaakt bij het aangaan van de cliëntenstop faalt. Uitgangspunt is dat partijen vrij zijn (waren) om contractuele afspraken te maken en dat het dus aan Novum-Plus was om de aan haar aangeboden Overeenkomst voor 2022 met het daarbij voorgestelde addendum met de ‘cliëntenstop’, al dan niet te aanvaarden.

4.21. De term ‘cliëntenstop’ en het gebruik van een ‘addendum’ impliceren dat er met het addendum nadere afspraken zijn gemaakt op grond waarvan partijen (al dan niet door misbruik van omstandigheden) terug zijn gekomen van een eerdere overeenkomst op grond waarvan Novum-Plus wel nieuwe cliënten mocht bedienen in 2022. Dat is echter niet hoe het is gelopen. Uit het begeleidende schrijven van Zilveren Kruis c.s. bij de Overeenkomst voor 2022 en het addendum volgt dat Zilveren Kruis c.s., in verband met de voorlopige bevindingen, van meet af aan voor 2022 slechts een overeenkomst heeft aangeboden voor, in elk geval hangende het onderzoek, uitsluitend bestaande cliënten. Het niet aanbieden van een overeenkomst voor nieuwe cliënten is géén rechtshandeling maar een feitelijk handelen. In zoverre kan van vernietigbaarheid dus geen sprake zijn.