Kamerantwoorden: over gebrek aan controle van ziekenhuisdeclaraties door zorgverzekeraar

Antwoord vragen van het lid Bouwmeester over gebrek aan controle van ziekenhuisdeclaraties door zorgverzekeraar,  aanhangsel Handelingen II, 2012/13, nr. 1560

2. Is er een analyse gemaakt van de oorzaak van verkeerde en te hoge declaraties uit de zorg enerzijds en gebrek aan controle hierop door zorgverzekeraars anderzijds? Zo ja, wat is de oorzaak en hoe wordt deze aangepakt? Zo nee,gaat dit nog gebeuren?

De Erasmus Universiteit Rotterdam en het Verwey-Jonker Instituut hebben in opdracht van de NZa de beleving van en de bereidheid tot naleving van de wettelijke declaratievoorschriften onderzocht onder medisch-specialisten. Uit deze Doelgroepenanalyse declaratiepraktijk medisch specialistische zorg blijkt onder meer dat de sector erkent dat niet-correct declareren plaatsvindt maar ook dat een aanzienlijk deel van de beroepsbeoefenaren zich al op een juiste manier aan de regels houdt. In het kader van de intensivering van het toezicht op correct declareren, is de NZa (onder meer) met ziekenhuizen, verzekeraars, medisch specialisten en hun brancheorganisaties in gesprek en geeft de zorgautoriteit aan welke verbeteringen in declaratiegedrag worden verwacht. De NZa zal daarbij voorlichten over de belangrijkste do’s en don’ts bij het declareren. (...)

Uit deze analyse komt naar voren dat er reële aanknopingspunten tot verbetering zijn bij alle partijen in de zorgketen (van regulering en pakketbeheer tot registratie, declaratie, verantwoording en controle en toezicht). De gewenste verbeteringen draaien vooral maar niet uitsluitend rond de vraag of aan de volgende wettelijke voorwaarden wordt voldaan: is de zorg feitelijk geleverd? Is de geleverde zorg volgens de stand van de wetenschap en praktijk? En is de geleverde zorg naar inhoud en omvang redelijkerwijs aangewezen? Hierbij zijn de volgende aandachtsgebieden geïdentificeerd.

A. Versterking van de aansluiting van de DBC-zorgproducten op het collectief verzekerd pakket.
B. Verduidelijking van de (controle)normen.
C. Stimulansen beter richten op het versterken van de controle van declaraties.
D. Versterking van de aandacht van partijen in de zorgketen voor controlesystemen.
E. Versterking van risicomanagementsystemen bij partijen in de zorgketen.
F. Voldoende capaciteit en samenwerking.

5. Is er een breed plan van aanpak bij de NZa om foute declaraties en vervolgens niet-controlerende verzekeraars te voorkomen, op te sporen en indien nodig tehandhaven? Zo ja, kan de Kamer een jaarlijkse effectenrapportage ontvangen?

Ja. (...) Voor 2013 heeft de NZa een interventiestrategie ontwikkeld die draait om een mix van voorlichting en bewustwording, versterking van het interne toezicht bij zorgaanbieders, indringender controles door zorgverzekeraars en, indien nodig, handhavend optreden. (...)

De NVZ en de NFU hebben aangegeven dat beide organisaties betere controlefaciliteiten gedurende het zorgproces gaan inzetten. Momenteel onderzoeken de NVZ en NFU of er mogelijkheden zijn om controles, die een verband leggen tussen diagnose en geregistreerde zorg, niet langer achteraf plaats te laten vinden wat duurder en arbeidsintensiever is, maar gedurende het zorgproces in te zetten. In de huidige situatie maken nagenoeg alle ziekenhuizen gebruik van controle instrumenten, maar deze zijn onvoldoende op elkaar en op de controlemethodieken van de zorgverzekeraars afgestemd.