Conclusie AG over vergoeding van farmaceutisch middel "dexmethylfenidaat" tegen ADHD

Parket bij de Hoge Raad, LS&R 2233; ECLI:NL:PHR:2024:37 (Zorgverzekeraars tegen Regenboog Apotheek Scharlo) In deze kortgedingprocedure wordt besproken of zorgverzekeraars verplicht zijn om het door apotheker Regenboog Apotheek Scharlo (hierna: de Apotheek) bereide geneesmiddel dexmethylfenidaat te vergoeden. Dit medicijn wordt gebruikt voor ADHD-patiënten bij wie andere middelen niet effectief genoeg zijn of te veel bijwerkingen veroorzaken. De Apotheek eist dat Zilveren Kruis en andere verzekeraars dit middel vergoeden voor hun verzekerden wanneer het middel wordt voorgeschreven door een arts in deze gevallen. Het hof heeft de eis van de Apotheek toegewezen, maar er is cassatieberoep ingesteld tegen deze beslissing.

Het hof oordeelt in onderdeel twee dat dexmethylfenidaat en methylfenidaat verschillende stoffen zijn en dat dexmethylfenidaat een alternatief is voor methylfenidaat, niet slechts een bewerking ervan. Dit wordt ondersteund door het feit dat de indicaties voor beide verschillen. Klachten die dit betwisten worden verworpen omdat ze het arrest verkeerd interpreteren. Dit onderdeel faalt dus. Voorts concludeert het hof in onderdeel vijf dat er geen uitwisselbaarheid is tussen dexmethylfenidaat en methylfenidaat op individueel niveau. Dit wordt onderbouwd door het feit dat beide stoffen verschillende chemische verbindingen zijn en door ervaringen van psychiaters die aangeven dat dexmethylfenidaat soms effectief is wanneer methylfenidaat dat niet is. Het hof geeft aan dat uitspraken van het ZiN hierover geen doorslaggevend gewicht hebben, omdat ze niet gebaseerd zijn op de ervaringen van behandelaars en omdat het ZiN de ervaringskennis van psychiaters niet voldoende heeft meegewogen. Ook dit onderdeel faalt. In onderdeel zes oordeelt het hof dat het 'op kleine schaal'-criterium in art. 40 lid 3 Gmw de volksgezondheid beschermt. Het past een terughoudende toetsing toe en concludeert dat de Apotheek aan dit criterium voldoet, omdat er geen evidente overschrijding van het aantal patiënten is dat dexmethylfenidaat ontvangt, ondanks haar aanzienlijke omzet uit de verkoop ervan. Op grond van het voorgaande strekt de conclusie tot verwerping van het cassatieberoep.

4.19 Het antwoord op de vraag of dexmethylfenidaat en methylfenidaat verschillende stoffen zijn is van belang, omdat het ZiN bij de toepassing van het criterium stand van de wetenschap en praktijk uitgaat van de standaardbehandeling, in dit geval methylfenidaat. Als er op de Nederlandse markt een nieuwe interventie, in dit geval een medicijn als dexmethylfenidaat, beschikbaar komt als alternatief voor of in plaats van de standaardbehandeling, dan voldoet die interventie alleen aan het criterium van de stand van de wetenschap en praktijk als zij qua effectiviteit in ieder geval gelijk is aan de standaardbehandeling. Als de nieuwe behandeling bestaat uit de standaardbehandeling én een toevoeging daarop, dan moet de nieuwe behandeling qua effectiviteit een meerwaarde hebben ten opzichte van de standaardbehandeling wil er sprake zijn van zorg overeenkomstig de stand van de wetenschap en praktijk.

4.20 Omdat dexmethylfenidaat en methylfenidaat verschillende stoffen (onderscheiden chemische verbindingen) zijn en dexmethylfenidaat bovendien niet naast, maar in de plaats van, methylfenidaat wordt voorgeschreven, is voorshands voldoende aannemelijk dat de behandeling met dexmethylfenidaat een alternatief voor de behandeling met methylfenidaat is, zodat aan het criterium van de stand van de wetenschap en praktijk is voldaan indien de behandeling qua effectiviteit in ieder geval gelijk is aan de behandeling met methylfenidaat. Anders dan Zilveren Kruis c.s. hebben aangevoerd, is daarvoor dus niet nodig dat de behandeling met dexmethylfenidaat een meerwaarde heeft ten opzichte van de behandeling met methylfenidaat.”