Vraag aan HvJ EU: Mag overheid kosten beperken door 'off label' gebruik

Prej. vragen gesteld aan HvJ EU 22 september 2016, LS&R 1432, C-29/17 (Novartis Farma tegen AIFA) Vergoeding geneesmiddelen; ‘off label’ gebruik. Sinds 2014 is het in ITA mogelijk om vergoeding te krijgen van de nationale gezondheidsdienst (SSN) voor farmaceutische producten die niet worden gebruikt voor het doel waarvoor zij vervaardigd zijn (‘off-label’ gebruik), ook als er een alternatief middel bestaat. Deze regel is ingevoerd ter beteugeling van de gezondheidsuitgaven. Verzoekster produceert en heeft vergunning gekregen voor het middel ‘Lucentis’, ter behandeling van maculadegeneratie (AMD), dat al geruime tijd door SSN wordt vergoed. Bij besluiten van 23-06-2014 en 30-01-2015 heeft verweerder (AIFA, de ITA geneesmiddelenAut) het geneesmiddel Avastin, geproduceerd door Roche, en goedgekeurd voor kankertherapie, op de lijst van te vergoeden geneesmiddelen opgenomen, ook bij ‘off label’ behandeling voor AMD. Vast staat dat Avastin minder dan een tiende kost dan Lucentis. Verzoekster komt op tegen deze besluiten bij de Rb Lazio, die de vordering afwijst. De zaak ligt nu voor bij de RvS.

Bij de verwijzende ITA rechter (Raad van State) stelt verzoekster dat de besluiten onverenigbaar zijn met EUrecht. Het gaat haar met name om de bevoegdheid van verweerder om off label toediening van farmaceutische producten te veralgemenen, ook als er nuttige therapeutische alternatieven voorhanden zijn en dit louter om financiële redenen geschiedt. Zij wijst op de vergunningvoorschriften in artikel 6.1 van RL 2001/83 en artikel 3 van Vo. 726/2004 en de beperkte mogelijkheid tot afwijking daarvan in artikel 3 (‘formula magistralis’) en artikel 5.1 van de RL. Aangezien voor Avastin via de gecentraliseerde Europese procedure een specifieke vergunning voor kankertherapieën is verkregen, levert het off-label-gebruik ervan voor AMD een wijziging op betreffende de farmaceutische vorm, het therapeutische gebruik en de toedieningswijze ervan, en zijn daardoor dan ook, overeenkomstig Vo. 726/2004 wijzigingen vereist van de vergunningsprocedure en de daaropvolgende toezichtsverrichtingen van het Europese Geneesmiddelenbureau (EMA). Aangezien de ITA bepalingen de bevoegdheid tot verlenen van vergunningen en toezicht op off label gebruik aan verweerder heeft toegekend beperkt dit de beoordelingsbevoegdheid van EMA. De bereiding van het product voldoet volgens verzoekster niet aan de vereisten van de uitzondering op de vergunningplicht in artikel 3.1 van RL 2001/83 (zaken C-544/13 en C-545/13). Verweerder wijst op zaak C-535/11 (over dezelfde geneesmiddelen) en stelt dat onderhavige zaak niet binnen de werkingssfeer van RL 2001/83 valt, met name gezien artikel 5 waarin de bevoegdheid van de LS is geregeld. In de ITA regeling is verweerder aangewezen om de veiligheid van patiënten te waarborgen en om daartoe zo nodig maatregelen te nemen. Dit laat de procedure voor het in de handel brengen onverlet en heeft geen invloed op de werkzaamheden van EMA. Bovendien heeft de RL geen betrekking op off label gebruik.

De verwijzende rechter acht de argumenten van verweerder overtuigender maar twijfelt met betrekking tot de vraag of de in artikel 3.1 van RL 2001/83/EG vastgestelde uitzondering betreffende magistrale bereidingen in de onderhavige zaak kan gelden, inzonderheid rekening houdend met de door verzoekster aangehaalde rechtspraak van het HvJEU (de punten 66 en 67 van arrest in C-544/13 en C-545/13. Hij legt het HvJEU de volgende vragen voor:

(1) Staan de bepalingen van richtlijn 2001/83/EG, zoals herhaaldelijk gewijzigd, en met name de artikelen 5 en 6 ervan, in samenhang gelezen met overweging 2 van deze richtlijn, in de weg aan de toepassing van een nationale wettelijke regeling (het meermaals aangehaalde artikel 1, lid 4-bis, van het Decreto legge) [wetsbesluit nr. 536/1196] die, teneinde de kosten te beperken via de opneming op de lijst van door de nationale gezondheidsdienst terugbetaalbare geneesmiddelen ten aanzien van alle patiënten het gebruik bevordert van een farmaceutisch product bovenop de vergunde therapeutische indicatie ervan, los van de therapeutische behoeften van de individuele patiënt en ongeacht het bestaan en de beschikbaarheid op de markt van geneesmiddelen waarvoor een specifieke vergunning is afgegeven voor de betrokken therapeutische indicatie?

(2) Kan artikel 3, punt 1, van richtlijn 2001/83/EG (de zogenoemde “formula magistralis”) worden toegepast ingeval het farmaceutische product weliswaar wordt bereid in de apotheek volgens medisch recept voor een bepaalde patiënt, maar deze bereiding niettemin serieel, in gelijke hoeveelheden en op recurrente wijze wordt verricht, zonder dat rekening wordt gehouden met de specifieke behoeften van de betrokken patiënt, en het product aan het ziekenhuis en niet aan de patiënt zelf wordt bezorgd (aangezien het farmaceutische product in kwestie is ingedeeld in klasse H-OSP [uitsluitend in ziekenhuizen toe te dienen geneesmiddelen]) en het wordt gebruikt in een andere inrichting dan die waar de bereiding ervan is verricht?

(3) Staan de bepalingen van verordening (EG) nr. 726/2004, en met name de artikelen 3, 25, 26 van deze verordening en de bijlage erbij, die het Europees Geneesmiddelenbureau (EMA) de uitsluitende bevoegdheid verlenen voor de beoordeling van de kwaliteit, de veiligheid en de werkzaamheid van geneesmiddelen met als therapeutische indicatie de behandeling van kanker, zowel met betrekking tot het verloop de procedure tot afgifte van een vergunning voor het in de handel brengen ervan (verplichte gecentraliseerde procedure), als met betrekking tot het toezicht op en de coördinatie van de geneesmiddelenbewaking nadat het farmaceutische product in de handel is gebracht, in de weg aan de toepassing van een nationale wettelijke regeling die aan de nationale regelgevende instantie (AIFA) de bevoegdheid voorbehoudt om de veiligheid te beoordelen van „off-label” gebruikte geneesmiddelen waarvoor de afgifte van vergunningen tot de exclusieve bevoegdheid van de Europese Commissie behoort op basis van de technisch-wetenschappelijke beoordelingen ervan door het Europees Geneesmiddelenbureau (EMA)?

(4) Staan de bepalingen van richtlijn 89/105/EEG, zoals herhaaldelijk gewijzigd, en met name artikel 1, lid 3, ervan, in de weg aan de toepassing van een nationale wettelijke regeling die de betrokken lidstaat toestaat om met betrekking tot zijn besluiten op het gebied van de terugbetaalbaarheid van door de patiënt betaalde kosten te voorzien in de terugbetaling van een farmaceutisch product dat wordt gebruikt voor andere doeleinden dan de therapeutische indicaties ervan die zijn vermeld in de door de Europese Commissie of door een gespecialiseerd Europees Bureau aan het einde van een gecentraliseerde beoordelingsprocedure afgegeven vergunning voor het in de handel brengen van dat geneesmiddel, zonder dat de in de artikelen 3 en 5 van richtlijn 2001/83/EG vastgestelde voorwaarden zijn vervuld?