VGZ neemt maatregelen bij weigering inzicht in declaratie kosten

Vzr. Rechtbank Gelderland 30 augustus 2013, ECLI:NL:RBGEL:2013:2581 (eiser tegen VGZ Zorgverzekeraar)
Onderzoek, misleiding, zorgverzekering, zorgverzekeringswet, weigeren inlichtingen.
Rechtspraak.nl: VGZ heeft onderzoek gedaan naar de tandartskosten die door haar verzekerden bij haar worden gedeclareerd. In dat onderzoek zijn gemiddelde kosten per verzekerde per jaar berekend. Bij circa 55 tandartspraktijken bleken de gemiddelde zeer aanzienlijk boven het gemiddelde uit te komen. VGZ heeft die praktijken, waaronder de praktijk van eiser, gevraagd naar een verklaring voor die hoge kosten en geprobeerd afspraken te maken om die kosten omlaag te brengen. Eiser heeft geweigerd voldoende inlichtingen te verschaffen of verklaringen te geven of verder met VGZ in gesprek te gaan. Hierop heeft VGZ aan haar verzekerden die patiënt zijn bij eiser uiteindelijk een brief gestuurd waarin geïnformeerd wordt dat hun tandarts bovengemiddeld declareert en welke gevolgen dat voor hen kan hebben. Eiser stelt dat VGZ onrechtmatig jegens hem heeft gehandeld, in het bijzonder door zijn patiënten die bij VGZ zijn verzekerd aan te schrijven met de betreffende brief en vordert onder meer een rectificatie van die brief.

Of het aanschrijven van de verzekerden die patiënt van eiser waren in de gegeven omstandigheden geoorloofd was, moet beoordeeld worden in het kader van de wettelijke regelingen en de mogelijkheden die VGZ ten dienste stonden. Op grond van artikel 88 lid 1 van de Zorgverzekeringswet en artikel 7.2 onder i jo 7.3 lid 2 Regeling Zorgverzekering was eiser verplicht alle inlichtingen en gegevens te verschaffen. Het lijdt geen twijfel dat het hier om inlichtingen gaat die noodzakelijk zijn voor de uitvoering van de zorgverzekering en/of de Zorgverzekeringswet, want daartoe behoort dat vastgesteld kan worden dat niet meer kosten worden vergoed dan de uitgevoerde behandelingen rechtvaardigen (rechtmatigheid) en geen behandelingen worden vergoed waarvoor medisch geen of onvoldoende indicatie is (doelmatigheid). Voldoende aannemelijk is geworden dat, bij weigering door eiser, VGZ geen andere adequate middelen ten dienste stonden om voldoende zekerheid te krijgen over de rechtmatigheid en doelmatigheid van het declareergedrag van eiser. Aan het gebruik van een dergelijk ingrijpend middel zullen hoge eisen van zorgvuldigheid en behoedzaamheid moeten worden gesteld. Het gebruik van dit middel moet in de situatie waarin dit in het gegeven geval is gebeurd en de wijze waarop dat is toegepast, aanvaardbaar worden geoordeeld.

De beoordeling
4.2. De vorderingen van [eiser] zijn erop gebaseerd dat VGZ in de gegeven omstandigheden jegens hem onrechtmatig heeft gehandeld, in het bijzonder door de patiënten van [eiser] die bij VGZ zijn verzekerd aan te schrijven met de brief van 12 juni 2013 (hiervoor onder 2.18 geciteerd). Die vraag kan slechts worden beantwoord in het licht van alle omstandigheden van het geval. Daaromtrent wordt als volgt overwogen.

4.3. VGZ heeft onderzoek gedaan naar de tandartskosten die door haar verzekerden bij haar worden gedeclareerd. Volgens haar onbetwiste stellingen heeft VGZ daartoe miljoenen declaraties betrekking hebbende op de periode januari-september 2011 onderzocht van alle circa 7000 tandartspraktijken in Nederland. Aan de hand daarvan heeft VGZ een gemiddelde berekend van per verzekerde per jaar gedeclareerde tandartskosten. Per tandartspraktijk is vastgesteld welk bedrag in die praktijk gemiddeld per verzekerde per jaar in rekening is gebracht. Bij de meeste praktijken bleek dat bedrag rond het landelijke gemiddelde. Bij circa 55 praktijken bleken de gemiddelde kosten per verzekerde per jaar zeer aanzienlijk boven het gemiddelde uit te komen. VGZ heeft die praktijken gevraagd naar een verklaring voor die hoge kosten en bij gebreke van een verklaring geprobeerd afspraken te maken om die kosten omlaag te brengen. VGZ heeft ook getracht met [eiser] daarover in gesprek te komen.

4.4. VGZ heeft op grond van het onderzoek vastgesteld dat de gemiddelde kosten voor mondzorg voor kinderen jonger dan 18 € 103,70 per jaar bedroegen en voor volwassenen € 166,20. Uit het onderzoek naar de gemiddelde kosten per VGZ-verzekerde in de praktijk van [eiser] is gebleken dat die voor kinderen 114% hoger waren en voor volwassenen 70% hoger dan het landelijk gemiddelde. (..)

4.5. Het stond VGZ vrij [eiser] deze gegevens voor te leggen en hem daarover vragen te stellen en verklaringen te vragen. Op grond van artikel 88 lid 1 van de Zorgverzekeringswet was [eiser] verplicht alle inlichtingen en gegevens te verschaffen. Het lijdt geen twijfel dat het hier om inlichtingen gaat die noodzakelijk zijn voor de uitvoering van de zorgverzekering en/of de Zorgverzekeringswet, want daartoe behoort dat vastgesteld kan worden dat niet meer kosten worden vergoed dan de uitgevoerde behandelingen rechtvaardigen (rechtmatigheid) en geen behandelingen worden vergoed waarvoor medisch geen of onvoldoende indicatie is (doelmatigheid). Dat volgt overigens ook uit artikel 7.2 onder i jo 7.3 lid 2 Regeling Zorgverzekering. De correspondentie tussen VGZ en [eiser] zoals die onder 2 is geciteerd, laat geen andere conclusie toe dan dat de enkele verklaringen die [eiser] heeft gegeven in het licht van de hem gepresenteerde cijfers en gestelde vragen geen bevredigende antwoorden inhielden en dat hij voor het overige heeft geweigerd inlichtingen te verschaffen of verklaringen te geven of verder met VGZ in gesprek te gaan. (..)

4.6. VGZ zag zich aldus geconfronteerd met een tandarts ten aanzien van wie de cijfers uitwezen dat hij per verzekerde per jaar - ruwweg gezegd - het dubbele declareerde ten opzichte van het landelijke gemiddelde en die weigerde en ondanks bemiddelingspogingen bleef weigeren, behoorlijk inlichtingen te verschaffen en vragen daarover te beantwoorden. Of het aanschrijven van de verzekerden die patiënt van [eiser] waren in de gegeven omstandigheden geoorloofd was, moet beoordeeld worden in het kader van de wettelijke regelingen en de mogelijkheden die VGZ ten dienste stonden. Zoals hiervoor al overwogen behelst artikel 88 van de Zorgverzekeringswet een verplichting tot het verschaffen van inlichtingen en gegevens. De wet bevat als zodanig echter geen sanctie op het niet voldoen aan die verplichting. In de Regeling Zorgverzekering is wel de mogelijkheid geregeld van het uitvoeren van formele en materiële controles door de zorgverzekeraar. De materiële controle is geregeld in artikel 7.4 e.v. van de Regeling Zorgverzekering. Voor de wijze van uitvoering van de materiële controle geldt een door Zorgverzekeraars Nederland opgesteld protocol. Noch de Regeling Zorgverzekering, noch het protocol schrijft dwingend voor welke middelen de zorgverzekeraar dient te gebruiken voor een materiële controle. De Zorgverzekeraar is, binnen de in de Regeling Zorgverzekering gegevens kaders, vrij in de wijze van controle, met dien verstande dat voor controle door middel van enqueteformulieren onder verzekerden en voor detailcontrole meer in het algemeen, regels zijn gegeven. Uit die regels en uit het protocol moet, zoals overigens ook voor de hand ligt, worden afgeleid dat de keuze van middelen ter uitvoering van een materiële controle moet voldoen aan de eisen van proportionaliteit en subsidiariteit.

4.8. Nu VGZ geen voldoende zekerheid kon krijgen over de rechtmatigheid en de doelmatigheid van het declareergedrag van [eiser], had zij, bij gebreke van enige medewerking van [eiser], in de gegeven omstandigheden geen middelen eventuele onrechtmatigheid en ondoelmatigheid daarvan voor de toekomst tegen te gaan. VGZ heeft geen contract met [eiser], zodat zij niet de mogelijkheid heeft een rechtsverhouding met hem te beëindigen of niet opnieuw aan te gaan en heeft evenmin een contractuele mogelijkheid tot opschorting van betalingen aan [eiser]. Terugvordering van hetgeen mogelijk teveel is gedeclareerd en uitbetaald, is evenmin mogelijk, nu VGZ juist niet de mogelijkheid heeft dat vast te stellen. Ook de in het protocol genoemde externe acties bieden in de gegeven omstandigheden geen soelaas. Van VGZ kon in de gegeven omstandigheden niet worden gevergd dat zij zich bij de situatie zou neerleggen. VGZ heeft een eigen belang ervoor te waken dat zij meer kosten moet vergoeden dan rechtmatig en doelmatig zijn gemaakt. Dat is ook een algemeen belang dat zij heeft te behartigen om te voorkomen dat zorgkosten te hoog oplopen ten laste van uiteindelijk de premiebetalers en de algemene middelen. Bovendien is er ook het door VGZ te behartigen belang dat haar eigen verzekerden niet onnodig veel voor mondzorg betalen, met de kans dat zij een deel van die zorgkosten niet vergoed krijgen.

4.9. Het aanschrijven van patiënten, zoals is gebeurd, is op zichzelf een tamelijk ingrijpend middel dat de kans op ernstig nadeel voor de zorgverlener inhoudt. Aan het gebruik daarvan zullen hoge eisen van zorgvuldigheid en behoedzaamheid moeten worden gesteld. Het gebruik van dit middel moet in de situatie waarin dit in het gegeven geval is gebeurd en de wijze waarop dat is toegepast, aanvaardbaar worden geoordeeld. Het gaat in dit geval om declareergedrag dat zeer aanzienlijk afwijkt van het gemiddelde van 7000 onderzochte praktijken. Significante afwijkingen zijn slechts bij 55 praktijken gevonden. Slechts twee tandartsen, waaronder [eiser], hebben geweigerd daarover inlichtingen te verschaffen. De voor [eiser] gevonden kengetallen zijn zodanig afwijkend dat die zonder nadere toelichting, twijfel oproepen over de rechtmatigheid en doelmatigheid van diens declareergedrag. Zoals hiervoor overwogen beschikte VGZ niet over adequate alternatieven. Voor het juiste perspectief moet erop worden gewezen dat degenen die VGZ heeft aangeschreven weliswaar ook patiënten van [eiser] zijn, maar in de eerste plaats verzekerden van VGZ. VGZ heeft dus personen aangeschreven die haar contractuele wederpartijen zijn, haar verzekerden. De mededelingen die VGZ in de brief van 12 juni 2013 heeft gedaan, passen in het kader van de verzekeringsrelatie en gaan dat kader in beginsel niet te buiten. De verzekerden worden erover geïnformeerd dat hun tandarts bovengemiddeld declareert en welke gevolgen dat voor hen kan hebben. De mededelingen in die brief zijn feitelijk niet onjuist. Uit het onderzoek van VGZ is immers gebleken dat [eiser] bovengemiddeld declareert. Ook was duidelijk geworden dat hij vragen van VGZ daarover niet heeft willen beantwoorden. Het aanbod desgewenst behulpzaam te zijn bij het vinden van een andere tandarts, is niet een onoorbare poging om patiënten te bewegen weg te gaan bij [eiser]. Daaraan voorafgaand is in de brief benadrukt dat de verzekerde bij zijn tandarts kan blijven en dat de kosten gewoon volgens de verzekeringsvoorwaarden vergoed zullen blijven worden. De patiënt is dus niet onder druk gezet een andere tandarts te kiezen. De mededelingen zijn voorts niet onnodig suggestief of beschadigend, maar neutraal en zakelijk geformuleerd. Zij bevatten op geen enkele wijze de suggestie dat het bovengemiddelde declaratiegedrag van [eiser] onoorbaar of fraudeleus is. De berichten in de media die voorafgaand aan het versturen van die brief zijn verschenen, spreken wel van aanpak van frauduleus declareren. Er zijn geen aanwijzingen dat het gebruik van die bewoordingen in de media door enig toedoen van VGZ heeft plaatsgevonden. Bij gebreke daarvan kan dat VGZ niet worden toegerekend. Wel zou het van extra zorgvuldigheid hebben getuigd als VGZ, die bekend was met deze berichtgeving alvorens zij de brief verstuurde, daarin op enigerlei wijze tot uitdrukking had gebracht dat zij afstand nam van de in de media gebruikte kwalificaties. Dat zij dat niet heeft gedaan, maakt het versturen van de brief niet onrechtmatig.

4.10. Verder moet worden geconstateerd dat VGZ gedurende geruime tijd verschillende pogingen heeft gedaan inlichtingen van [eiser] te krijgen en met hem in gesprek te komen, alvorens de brief te versturen. VGZ heeft [eiser] ook lang van tevoren duidelijk gemaakt dat zij van plan was een dergelijke brief aan haar verzekerden die patiënt zijn van [eiser] te schrijven. Bij brief van 19 december 2012 heeft VGZ [eiser] ook een concept van een brief met soortgelijke inhoud als de brief die uiteindelijk is verstuurd toegezonden. Door deze gang van zaken heeft [eiser] ook voldoende gelegenheid gehad, de rechtmatigheid van het versturen van de brief desgewenst vooraf ter toetsing aan de rechter voor te leggen door voorafgaand in kort geding een verbod te vorderen tot het versturen van een dergelijke brief. VGZ heeft [eiser] dus niet onverwachts voor een voldongen feit geplaatst.

4.11. Voor het overige moet - concluderend - worden gezegd dat de brief een redelijk doel diende en ook niet verder gaat dan het daarmee beoogde doel