Geneeskunde  

Rechtbank Zeeland West-Brabant 19 februari 2014, LS&R 996 (eisers tegen gedaagden)
Aansprakelijkheid. Nadat eiser is gevallen met zijn fiets, heeft hij zich gewend tot de huisarts omdat hij last had van zijn linkerenkel en linkerknie. Eiser is deels arbeidsongeschikt geworden. Huisartsen zijn hoofdelijk aansprakelijk voor de door eisers geleden schade ten gevolge van de te late onderkenning van DVT, waardoor de DVT zich verder heeft kunnen ontwikkelen en de kans op een PTS is vergroot, een en ander zoals in het deskundigenrapport is aangegeven. Feit dat de patiëntenkaart onvoldoende is bijgehouden leidt niet tot grotere aansprakelijkheid.

2.4. Lopende deze procedure hebben partijen gezamenlijk dr. C.M.A. Bruijninckx, vaatchirurg te Rotterdam, gevraagd een deskundigenonderzoek te doen naar – kort gezegd – aard en omvang van het letsel van [eiser sub 1] en de gevolgen daarvan voor hem en naar de vraag of een eerdere onderkenning van (het risico voor) DVT mogelijk was geweest en of, was die eerdere onderkenning er geweest, er dan ook letsel zou zijn geweest en zo ja, van welke omvang en met welke beperkingen als gevolg. Dr. Bruijninckx heeft onderzoek gedaan en op 8 mei 2013 aan (de medisch adviseurs van) partijen gerapporteerd.

4.2. De rechtbank stelt vast dat beide partijen willen uitgaan van de resultaten van het deskundigenonderzoek van dr. Bruijninckxs, in ieder geval waar het gaat om de medische oordelen die hij heeft gegeven. Ten aanzien van de feitelijke gang van zaken – m.n. met betrekking tot het moment waarop de symptomen die onderzoek naar een DVT noodzakelijk maakten, door [eiser sub 1] zijn aangegeven dan wel voor de huisartsen zichtbaar waren – wil [eisers] niet van het rapport van Bruijninckxs uitgaan; hij geeft gemotiveerd een andere lezing en vraagt daarover een oordeel van de rechtbank. [gedaagden] wil ook op dit punt uitgaan van het rapport van Bruijninckxs.

4.3. Bij de beoordeling van dat geschilpunt is het navolgende van belang:

4.3.1. Dr. Bruininckxs heeft in zijn rapport aangegeven dat er in het onderhavige geval (ook achteraf gezien) geen reden was voor tromboseprofylaxe, en dat [eisers] niet stelt dat er wel voorzorgsmaatregelen hadden moeten worden genomen. Van dit (medisch) oordeel van dr. Bruijninckxs zal worden uitgegaan. Op dat punt wordt de huisartsen dus niets verweten.

4.3.2. Wat hen wel wordt verweten – en daarvoor hebben zij ook aansprakelijkheid erkend – is dat zij niet tijdig de symptomen die wezen op een mogelijke DVT hebben onderkend, waardoor deze zich verder heeft kunnen ontwikkelen en tot een PTS heeft geleid. Uit het rapport van dr. Bruijninckxs blijkt dat ook bij tijdige onderkenning van een DVT en een adequate behandeling ervan, er geen zekerheid was dat deze zich niet verder zou ontwikkelen en niet zou leiden tot een PTS. In ieder geval staat vast dat ook bij tijdige onderkenning van de symptomen er sprake zou zijn geweest van een DVT. De oorzaak van de DVT is – daarover zijn partijen het eens – gelegen in het feit dat [eiser sub 1] op 30 augustus 2009 met zijn fiets is gevallen. Voor de beoordeling van het tussen partijen nog bestaande geschilpunt is van belang het antwoord op de vraag op welke wijze, anders dan nu feitelijk is gebeurd, de DVT zich zou hebben ontwikkelt bij eerdere onderkenning en welk verschil er daarin is bij onderkenning op 30 augustus 2009, op 21 september 2009 of op 12 oktober 2009 (de datum die dr. Bruijninkxs noemt als uiterlijke datum waarop naar mogelijke DVT onderzoek had moeten worden gedaan).

4.3.3. Dr. Bruijninckxs heeft zich daarover – in medische zin – uitgelaten. Hij stelt, kort samengevat (en hiervoor onder 2.5.3 uitgebreider weergegeven), dat door de te late onderkenning de kans op PTS is verdrievoudigd. Daarbij maakt het niet uit, zo stelt hij, of de onderkenning 7 weken na het ontstaan van de DVT heeft plaatsgevonden of 13 weken daarna. De rechtbank leidt daaruit af dat ook wanneer al op 31 augustus 2009 (of op 21 september 2009) naar de DVT onderzoek was gedaan, er een kans was op de ontwikkeling van een PTS, maar dat die kans aanmerkelijk kleiner was dan op het moment dat de DVT daadwerkelijk is onderkend. De stelling dat er bij een eerdere onderkenning van de DVT geen risico op een PTS zou zijn geweest, is dus in medische zin niet juist.

4.3.4. [eisers] stelt dat toch van de mogelijkheid dat zich geen DVT had ontwikkeld en dat er geen PTS zou zijn ontstaan, moet worden uitgegaan. Begrijpt de rechtbank de stellingen van [eisers] goed, dan baseert hij zich daarbij op de omstandigheid dat [gedaagden] niet aan hun verzwaarde stelplicht hebben voldaan en dat om die reden alle gevolgen die [eiser sub 1] ondervindt voor rekening en risico van [gedaagden] dienen te komen. De (verzwaarde) stelplicht betreft evenwel de feiten; in dat kader is juist dat de huisartsen op onvoldoende wijze de patiëntenkaart hebben bijgehouden, waardoor niet is vast te stellen of de symptomen van DVT al op 31 augustus 2009, op 21 september 2009 of pas later voor hen zichtbaar hadden moeten zijn. Nu [gedaagden] op dat punt niet voldoende gegevens heeft kunnen aanreiken, zou kunnen worden geoordeeld dat ten aanzien van de feiten moet worden uitgegaan van de lezing van [eisers] Daarmee wordt echter geen wijziging gebracht in de bij die lezing van de feiten horende medische risico’s. Het niet voldoen aan de verzwaarde stelplicht kan niet leiden tot een grotere aansprakelijkheid dan op basis van het (medisch) oordeel van dr. Bruijninckxs moet worden vastgesteld. Dus ook wanneer wordt uitgegaan van de juistheid van de lezing van [eisers] dat de DVT had moeten worden onderkend op 31 augustus 2009, blijft overeind het (medische) oordeel van dr. Bruijninckxs dat ook bij onderkenning van de DVT op die datum er een risico was op verdere ontwikkeling van die DVT, mogelijk tot een PTS.

4.3.5. Het vorenstaande betekent, dat niet kan worden gesteld dat de huisartsen aansprakelijk zijn voor alle schade ten gevolge van het feit dat sprake is geweest van DVT, zoals door [eisers] is gevorderd. Zij zijn aansprakelijk voor de schade, die het gevolg is van het feit dat er – door de te late onderkenning van de DVT – een driemaal grotere kans is ontstaan op PTS, zoals dat door dr. Bruijninckxs in zijn rapport (voor zowel delay van 7 weken als voor een delay van 13 weken, dus met een datum waarop de DVT had moeten zijn onderkend van respectievelijk 10 oktober 2009 of 31 augustus 2009) is vastgesteld.

4.3.6. Op grond van het vorenstaand is de rechtbank van oordeel dat een precieze vaststelling van de datum waarop de aansprakelijkheid is gevestigd, niet noodzakelijk is. Dat betekent ook dat er geen grond is om alsnog op dat punt over te gaan tot bewijslevering. De schade zal dienen te worden afgewikkeld op basis van de (medische) conclusies van dr. Bruijninckxs. De rechtbank zal de vordering onder (1) aldus toewijzen, dat zij voor recht zal verklaren dat de huisartsen aansprakelijk zijn voor de door [eisers] geleden schade ten gevolge van de te late onderkenning van DVT, waardoor de DVT zich verder heeft kunnen ontwikkelen en de kans op een PTS is vergroot, een en ander zoals door dr. Bruijninkxs in zijn rapport van 8 mei 2013 (m.n. bij de beantwoording van de hem voorgelegde vragen 4.g, 4.h en 4.i) aangegeven.

4.4. Dat er schade is die het gevolg is van het handelen van de huisartsen staat vast. Dat betekent dat er voldoende is gesteld om tot (kennelijk bedoelde) verwijzing naar een schadestaatprocedure te kunnen overgaan. Dat VvAA als verzekeraar al hetgeen zij gehouden is uit hoofde van de verzekeringsovereenkomst met de huisartsen uit te keren, rechtstreeks aan [eiser sub 1] zal uitkeren, is niet betwist. Er is geen grond gesteld of gebleken die aannemelijk maakt dat zij dat niet zal doen; de rechtbank ziet dan ook geen reden om de gevorderde dwangsom toe te wijzen.

Rechtbank 's-Hertogenbosch 24 november 2009, LS&R 995 (eiser tegen Stichting Ziekenhuis Bernhoven)
Letselschade. Anesthesioloog. Medische fout. Zie LS&R 398 en LS&R 981. Eiser is via een kijkoperatie aan zijn linkerschouder geopereerd. Gedaagde trad bij deze operatie op als anesthesioloog. Eiser heeft aan de operatie restverschijnselen overgehouden, ten aanzien waarvan inmiddels een medische eindtoestand is ingetreden. Het Tuchtcollege heeft de door eiser tegengedaagde ingediende klacht, bestaande uit drie onderdelen, gegrond verklaard onder oplegging van de maatregel van waarschuwing.  De rechtbank is voornemens drie deskundigen te benoemen, te weten een anesthesioloog, een neuroloog/neurofysioloog en een neuroradioloog en hen te vragen in een gezamenlijk rapport de volgende vragen te beantwoorden.

2.1. [gedaagde sub 1] is als anesthesioloog werkzaam geweest bij het ziekenhuis. [eiser] (geboren op 26 november 1963) is op 5 december 2002 in het ziekenhuis via een kijkoperatie aan zijn linkerschouder geopereerd. [gedaagde sub 1] trad bij deze operatie op als anesthesioloog. Hij heeft zorggedragen voor inspuiting van 40 ml lokale verdoving (een zogenaamd pippa-block) achter in de nek. Na inspuiting van circa 10 tot 15 mm vloeistof heeft [eiser] het bewustzijn verloren en trad een apneu (ademstilstand) en tensiedaling (daling van de bloeddruk) op. [gedaagde sub 1] heeft vervolgens de resterende vloeistof ingespoten. Daarna is [eiser] op zijn rug gekeerd, geïntubeerd en beademd. De operatie is uiteindelijk onder algehele narcose uitgevoerd.

2.2. [eiser] heeft aan de operatie restverschijnselen overgehouden, ten aanzien waarvan inmiddels een medische eindtoestand is ingetreden. Er is sprake van ernstige pijnen, een functiebeperking aan de linkerarm en een hangend ooglid links. [eiser] is in verband met deze restverschijnselen veelvuldig onder behandeling geweest van een fysiotherapeut en is anderhalf jaar lang behandeld in een revalidatiecentrum. Hij gebruikt regelmatig pijnstillers en is ook lang onder behandeling geweest van het pijnteam van het UMC St. Radboud.

2.5. Bij uitspraak van 22 mei 2007 (prod. 9 bij dagv.) heeft het Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg te Eindhoven (hierna: het Tuchtcollege) de door [eiser] tegen [gedaagde sub 1] ingediende klacht, bestaande uit drie onderdelen, gegrond verklaard onder oplegging van de maatregel van waarschuwing. Het Tuchtcollege heeft ten aanzien van het eerste klachtonderdeel overwogen dat [gedaagde sub 1], door de punctieplaats te markeren in zittende houding en te injecteren in liggende positie, heeft gehandeld in strijd met de norm dat markering moet geschieden in dezelfde houding als het injecteren. Ten aanzien van het tweede klachtonderdeel heeft het Tuchtcollege overwogen dat [gedaagde sub 1] nadat [eiser] na inspuiting van de 10 tot 15 mm verdovingsvloeistof ging snurken, bewusteloos raakte en een apneu kreeg met tensiedaling, onmiddellijk verdere toediening had moeten staken. Ten aanzien van het laatste klachtonderdeel heeft het Tuchtcollege overwogen dat het gelet op de ziekte van Parkinson van onvoldoende inzicht in de eigen tekortkomingen getuigt en derhalve in de risico’s van de patiënt om aan de onderhavige operatie mee te werken.

2.7. Partijen hebben zich in het kader van de tuchtrechtelijke procedures en de onderhavige procedure beroepen op rapportages van verschillende (eenzijdig door hen aangezochte) specialisten.

4.6. Uit al het voorgaande volgt dat de vordering jegens [gedaagde sub 1] is verjaard, omdat tussen 21 januari 2003 en 28 juli 2008 (de dag van dagvaarding) meer dan vijf jaren zijn verstreken zonder dat de verjaring is gestuit. De vorderingen van [eiser] zullen dus voor zover zij tegen [gedaagde sub 1] zijn ingesteld worden afgewezen. De vorderingen die zijn ingesteld tegen het ziekenhuis zullen hierna worden beoordeeld.

4.7. Het geschil draait om de vraag of [gedaagde sub 1] bij de operatie van 5 december 2002 een medische fout heeft begaan. De handelwijze van [gedaagde sub 1] moet worden beoordeeld aan de hand van het criterium dat een anesthesioloog toerekenbaar tekort schiet in de nakoming van een met een patiënt gesloten behandelovereenkomst (dan wel onrechtmatig handelt jegens de patiënt), indien hij handelt in strijd met de zorgvuldigheid, die in vergelijkbare omstandigheden van een redelijk bekwaam en redelijk handelend vakgenoot mag worden verwacht. Indien komt vast te staan dat [gedaagde sub 1] toerekenbaar tekort is geschoten (dan wel onrechtmatig heeft gehandeld), is het ziekenhuis mede aansprakelijk voor de daardoor ontstane schade (artikel 7:462 BW). Dit laatste wordt door het ziekenhuis overigens niet betwist.

4.11. De rechtbank overweegt als volgt. [naam] reageert in zijn brief op het rapport van [naam] van 15 september 2007 (prod. 2 cva), waar [naam] stelt dat de keuze voor het pippa-block gerechtvaardigd was. [naam] heeft verwezen naar het artikel van [naam] en stelt dat diens conclusie (o.a. dat een pippa-block niet geïndiceerd is bij arthroscopie en acromioplastiek) met kracht moet worden weersproken omdat dit pippa-block in Nederland en Europa veelvuldig wordt gebruikt bij deze ingreep. In het licht hiervan is de enkele verwijzing door [naam] naar het artikel van [naam] onvoldoende om te concluderen dat de keuze voor het pippa-block voor de operatie van [eiser] onjuist is geweest. [naam] stelt ook niet dat sprake is geweest van een medische fout van [gedaagde sub 1]. Daar komt bij dat de door de rechtsbijstandverzekeraar van [eiser] ingeschakelde [naam] ook stelt dat de indicatie voor het pippa-block juist is geweest (prod. 6 cva). Het had onder deze omstandigheden op de weg van [eiser] gelegen zijn verwijt nader te onderbouwen, hetgeen hij heeft nagelaten. Dat betekent dat dit verwijt aan [gedaagde sub 1] onvoldoende is onderbouwd. Gelet daarop kan niet geoordeeld worden dat sprake is van een medische fout van [gedaagde sub 1] op dit punt.

4.21. De rechtbank begrijpt het derde verwijt van [eiser] aldus dat [gedaagde sub 1] wordt verweten de vloeistof op onjuiste wijze te hebben ingespoten (intramedullair of intraneuraal) waardoor de vloeistof in (de richting van) het ruggenmerg terecht is gekomen. Verder begrijpt de rechtbank uit de stellingen van het ziekenhuis en [gedaagde sub 1] dat de plaats van puncteren wordt bepaald aan de hand van een zenuwstimulator. Gelet daarop acht de rechtbank niet zozeer relevant of in dezelfde houding is gemarkeerd en gepuncteerd maar veeleer of de verdoving op juiste wijze is gezet. Als namelijk in dezelfde houding gemarkeerd en gepuncteerd is, zoals [gedaagde sub 1] stelt, kan het desondanks zo zijn dat de vloeistof niet op juiste wijze is ingespoten, terwijl het, als niet in dezelfde houding gemarkeerd en gepuncteerd is, zoals [eiser] stelt, toch zo kan zijn dat de vloeistof wel op de juiste wijze is ingespoten. De beide verwijten samenvoegend, moet daarom beoordeeld worden of de verdoving op juiste wijze is gezet (verwijt 3) en of [gedaagde sub 1] na het optreden van de complicaties had mogen doorgaan met verdere toediening (verwijt 4).

4.22. Voor zover het medisch gezien overigens wel relevant zou zijn of in dezelfde houding gemarkeerd en gepuncteerd is overweegt de rechtbank het volgende. [eiser] stelt dat hij zittend gemarkeerd is en liggend gepuncteerd. [gedaagde sub 1] betwist dit en stelt dat hij liggend heeft gemarkeerd en gepuncteerd. In het verslag van de operatie staat niet vermeld in welke houding is gemarkeerd. Wel heeft [gedaagde sub 1] bij brief van 5 februari 2003 (prod. 10 bij dagv.) aan het ziekenhuis verslag gedaan van de operatie. In dit verslag schrijft hij: “Vervolgens wordt hij ([eiser], rb) verzocht om op zijn rechter zijde in bed te gaan liggen nadat eerst met een viltstift de punctieplaats wordt gemarkeerd.” [gedaagde sub 1] stelt dat hij met deze zin niet heeft vermeld dat zittend is gemarkeerd. Op zichzelf is die constatering juist maar, uit de bewoordingen in onderlinge samenhang bezien, moet naar het oordeel van de rechtbank worden afgeleid dat in zittende houding is gemarkeerd. Daarbij overweegt de rechtbank dat [gedaagde sub 1] wist dat dit verslag een belangrijke rol zou spelen bij de beoordeling van de ingediende klacht en aangenomen mag worden dat hij zijn woorden zorgvuldig heeft gekozen. Verder overweegt de rechtbank dat [gedaagde sub 1] weliswaar stelt dat hij altijd in liggende houding markeerde (waartoe hij heeft verwezen naar twee verklaringen van ziekenhuismedewerkers) maar uit die verklaringen kan niet worden afgeleid dat [eiser] bij deze operatie liggend is gemarkeerd.

4.23. De rechtbank stelt voorop dat op [eiser] het bewijs rust van zijn stellingen dat [gedaagde sub 1] bij het zetten en toedienen van de verdoving niet heeft gehandeld als een vakbekwaam en redelijk handelend anesthesioloog én dat hij als gevolg daarvan letsel heeft opgelopen. Weliswaar heeft [eiser] zijn standpunt onderbouwd met diverse medische verklaringen van meerdere artsen die zijn standpunt ondersteunen, maar het ziekenhuis heeft daartegenover ter onderbouwing van haar standpunt verwezen naar de uitvoerig gemotiveerde rapporten van met name [naam]. Het ontbreekt de rechtbank aan medische kennis om te kunnen beoordelen wat de oorzaak van het letsel van [eiser] is en of - wanneer dat letsel het gevolg is van het zetten en/of het uitvoeren van de verdoving - [gedaagde sub 1] daarbij heeft gehandeld als een redelijk en vakbekwaam anesthesioloog.

4.24. De rechtbank heeft behoefte om zich te laten voorlichten door deskundigen. De rechtbank is voornemens drie deskundigen te benoemen, te weten een anesthesioloog, een neuroloog/neurofysioloog en een neuroradioloog en hen te vragen in een gezamenlijk rapport de volgende vragen te beantwoorden:

1. Heeft [gedaagde sub 1] naar uw oordeel bij het zetten van de verdoving ten behoeve van de operatie op 5 december 2002 onzorgvuldig gehandeld in die zin dat hij niet heeft gehandeld zoals van een redelijk bekwaam en redelijk handelend vakgenoot onder dezelfde omstandigheden in 2002 verwacht had mogen worden?

Wilt u uw antwoord toelichten en daarbij in ieder geval ingaan op de vraag of sprake is geweest van intramedullaire of intraneurale inspuiting.
U dient er, voor zover dat relevant is voor de beantwoording van de vraag, van uit te gaan dat [eiser] in zittende houding is gemarkeerd en in liggende houding is gepuncteerd (zie rov. 4.22).
2. Heeft [gedaagde sub 1] naar uw oordeel onzorgvuldig gehandeld in die zin dat hij niet heeft gehandeld zoals van een redelijk bekwaam en redelijk handelend vakgenoot onder dezelfde omstandigheden in 2002 verwacht had mogen worden door destijds, nadat na toediening van de eerste 10 - 15 ml verdovingsvloeistof bewustzijnsverlies met apneu en tensiedaling optrad, de rest van de in totaal 40 ml vloeistof toe te dienen?

Wilt u bij beantwoording van deze vraag in ieder geval ingaan op de vraag of:
- [gedaagde sub 1] de na eerste inspuiting opgetreden complicaties kon en mocht interpreteren als een vasovagale reactie;
- of in 2002 een norm bestond die inhield dat verdere toediening van de verdovingsvloeistof bij het optreden van complicaties direct gestaakt moest worden;
- deze complicaties los staan van de wijze van inspuiting van de verdovingsvloeistof.
3. Indien u vraag 1 en/of 2 bevestigend heeft beantwoord, wilt u dan zo uitvoerig en gemotiveerd mogelijk aangeven:

a. waaruit dit handelen of nalaten bestaat en hoe wel gehandeld had moeten worden?

of het bij [eiser] opgetreden letsel (ernstige pijnen, blijvende functiebeperking aan de linkerarm en hangend ooglid links) een gevolg is van dit handelen of nalaten? Wilt u daarbij ingaan op de vraag of dit letsel het gevolg kan zijn geweest van tractie en wilt u aangeven waar u uw antwoord ter zake op baseert? Indien u de vraag niet met zekerheid kunt beantwoorden: wat is de meest waarschijnlijke oorzaak van dit letsel en met welke mate van waarschijnlijkheid (bij voorkeur uit te drukken in een percentage)?

4. Wanneer u tot de conclusie zou komen dat nader medisch onderzoek van [eiser] noodzakelijk is ter beantwoording van een of meer vragen, wilt u dan aangeven welk onderzoek geïndiceerd is en waarom?

5. Geven de standpunten van partijen, de stukken van het geding en/of uw bevindingen in het algemeen nog aanleiding tot opmerkingen die van belang zouden kunnen zijn voor het nemen van de beslissingen in deze zaak?

Rechtbank Gelderland 30 juli 2014, LS&R 987 (eiseres tegen Stichting Nijmeegs Interconfessioneel Ziekenhuis Canisius-Wilhelmina)
Vonnis na deskundigenbericht. Toerekenbare tekortkoming door radioloog door na beoordeling van de röntgenfoto's geen nader onderzoek bij eiseres te verrichten. Ziekenhuis en radioloog zijn schadeplichtig voor de schade die eiseres lijdt door het achterwege blijven van vervolgonderzoek. Om de vraag te kunnen beantwoorden hoe het met eiseres zou zijn gegaan, indien wel het geïndiceerde vervolgonderzoek zou zijn verricht, wenst de rechtbank benoeming van een in borstkanker gespecialiseerd oncoloog.

2.1. In het tussenvonnis van 20 november 2013 heeft de rechtbank een onderzoek door een deskundige bevolen ter beantwoording van de onderstaande vragen, die de deskundige in haar concept-rapport van 28 januari 2014 op onderstaande wijze heeft beantwoord:
1.    Hoe zou een redelijk handelend en vakbekwaam radioloog destijds hebben geoordeeld over de mammografie van 24 oktober 2008, in aanmerking nemend dat de radioloog daarop in ieder geval een huidverdikking heeft gezien? Mochten redelijkerwijs vervolgstappen worden verwacht? Zo ja, welke?
Deze vraag beantwoord ik met inachtname van het onder vraag 6 gestelde.
Een redelijk handelend en vakbekwaam radioloog zou in 2008 het volgende radiologische verslag hebben gemaakt van het mammogram van 24-1-2008:
25-50% klierweefsel, ACR classificatie 2.
Rechts: normaal aspect van het klierweefsel.
Links: asymmetrie tussen rechts en links. Vergeleken met rechts is er links een opvallende diffuse irregulaire densiteit van het klierweefsel en een duidelijke verdikking van de huid links.
Verspreid enkele benigne microcalcificaties.
Conclusie: Beeld is verdacht voor een mastitis links, waarbij een mastistis carcinomatosa niet uitgesloten is.
BI-RADS 0, advies nader onderzoek.
De radioloog zou met de patiënt moeten gaan praten en haar verder klinisch onderzoeken. Vervolgens zou er een echografie van de linker mamma (en histologische biopten indien er een verdachte afwijking echografisch gevonden wordt) gemaakt moeten worden. Indien er echografisch geen substraat zou gevonden worden voor de mammagrafische bevindingen, zou de vervolgstap een MRI mamma moeten zijn.

2.    Wilt u bij de beantwoording op de voorgaande vraag betrekken dat de radioloog in kwestie bekend was met de mammografie uit 2005, de verwijzing van de huisarts en de familiegeschiedenis (rov. 4.6.van het vonnis van 25 september 2013, met inachtneming van hetgeen hierboven in punt 2.2. is overwogen)?
Rekening houdend met de verwijzing van de huisarts en de familiegeschiedenis (klinische gegevens: familiaire belasting) en de vergelijkende mammografie uit 2005 zou het verslag vervolgens luiden:
Vergelijking met het mammogram van 22 november 2005.
25-50% klierweefsel, ACR classificatie 2.
Rechts: onveranderd normaal aspect van het klierweefsel.
Links: asymmetrie tussen rechts en links. Vergeleken met rechts is er links een opvallende diffuse irregulaire toename van de densiteit van het klierweefsel en een duidelijke verdikking van de huid links. Verspreid enkele benigne microcalcificaties, welke onveranderd zijn.
De conclusie zou blijven: Beeld is verdacht voor een mastitis, waarbij een mastistis carcinomatosa niet uitgesloten is.
BI-RADS 0, advies nader onderzoek.
Nader onderzoek zoals beschreven onder 1.

3.    En ook expliciet aandacht besteden aan het aspect van mogelijke ‘hindsight bias’, dat wil zeggen het risico dat uw beoordeling wordt beïnvloed door achteraf verkregen kennis?
Het is niet realistisch te veronderstellen, dat ik niet op de hoogte ben van het feit, dat er mogelijk sprake is van een “misser”, deze casus wordt mij aangeboden via de rechtbank.
Degelijke expertiseverzoeken krijg ik regelmatig en ik ga hier altijd objectief mee om. De conclusie blijft in elk geval: Beeld is verdacht voor een mastistis, waarbij een mastistis carcinomatosa niet uitgesloten is.
BI-RADS 0, advies nader onderzoek.
Nader onderzoek zoals beschreven onder 1.

4.    In hoeverre komt u tot een andere beantwoording van vraag 1 indien de radioloog op de mammografie niet een huidverdikking als zodanig heeft gezien, maar slechts iets dat een huidverdikking zou kunnen zijn (punt 2.1. van dit vonnis)?
Dan zou mijn beantwoording en mijn verslag niet wezenlijk anders zijn. Ook het feit van “iets zien dat een huidverdikking zou kunnen zijn” op een mammagram is een indicatie tot nader onderzoek. Er zou besloten kunnen worden tot extra foto’s om “iets dat een huidverdikking zou kunnen zijn” te reproduceren, zodoende de realiteit hiervan te kunnen inschatten en eventuele techniekverschillen (zoals projectieverschillen, compressieverschillen en digitale mammografie) te verwerpen. Zou er dan op de extra foto’s nog steeds “iets dat een huidverdikking zou kunnen zijn” aanwezig zijn, dan zou dat inhouden dat er wel degelijk een afwijking op het mammogram aanwezig is. Dit is een indicatie tot nader onderzoek, in eerste instantie in de vorm van een echografie met eventuele histologische biopten. Zou er op die echografie geen substraat gevonden worden voor de afwijking op het mammogram, dan zou er vervolgens indicatie zijn tot het maken van een MRI mamma.
Indien de radioloog “iets dat een huidverdikking zou kunnen zijn” gezien heeft, dan zou dit overigens in het verslag vermeld moeten zijn.

5.    Had een redelijk handelend en vakbekwaam radioloog vanwege het bekende percentage gemiste diagnoses bij screenings destijds maatregelen moeten treffen ter voorkoming van het missen van een diagnose, bijvoorbeeld door een tweede radioloog te laten meekijken?
Het gaat in deze casus om screening buiten het bevolkingsonderzoek om. Mevrouw had dit advies gekregen i.v.m. een risicofactor, namelijk haar belaste familieanamnese (zie hiervoor de brief van KGCN van 10 mei 2000)
Het gaat dus in deze casus om een diagnostisch mammogram in een ziekenhuis.
Een diagnostisch mammogram is de tegenhanger van een zogenaamd screeningsmammogram in het kader van vroege opsporing van mammacarcinoom bij een bevolkingsonderzoek (het bevolkingsonderzoek is een programma van het ministerie van VWS in de algemene populatie bij vrouwen van 50-75 jaar en wordt uitgevoerd door het RIVM). Een dergelijk screeningsmammogram wordt door 2 onafhankelijke radiologen blind beoordeeld. Deze double reading is o.a. ingesteld om de sensitiviteit in de screeningsetting zo optimaal te maken. In de screening gaat het namelijk om niet-symptomatische vrouwen, waarbij bekend is dat de sensitiviteit in de screening lager is dan in de diagnostische setting. In de screeningsetting worden alleen de mammogrammen beoordeeld en zien de beoordelende radiologen de daadwerkelijke vrouwen niet. In de screeningsetting word ook niet gesproken over patiënten, maar over cliënten.
In de diagnostische setting zijn er extra mogelijkheden om tot een zo optimaal mogelijke beoordeling te komen zoals met de patiënt praten, klinisch onderzoek doen, extra radiologisch onderzoek (b.v. extra foto’s, echografie, MRI enz.). In de diagnostische setting is het niet gebruikelijk om een mammogram door 2 radiologen beoordeeld te laten worden.

6.    Heeft u verder nog opmerkingen die voor een goede beoordeling van de zaak van belang zijn?
Ik heb vraag 1 beantwoord als zijnde een situatie zonder vergelijking met de oude foto’s, zonder rekening te houden met de verwijzing van de huisarts en de familiegeschiedenis. Echter dit is in een radiologische praktijk niet realistisch. Als er oude foto’s ter vergelijking beschikbaar zijn, dient er te allen tijde vergeleken te worden met die foto’s. Ook zal een redelijk bekwaam handelend en vakbekwaam radioloog altijd de verwijzing/vraagstelling van de huisarts en positieve familieanamnese in de verslaglegging, conclusie, en adviezen voor vervolgonderzoek betrekken.

2.11. Gelet op de hierboven reeds besproken bevindingen van de deskundige die de rechtbank overneemt, oordeelt de rechtbank dat [gedaagde sub 2], door na de beoordeling van de röntgenfoto’s op 24 augustus 2008 niet met [eiseres] te spreken, haar verder klinisch te onderzoeken, een echografie te laten maken, en, afhankelijk van de uitkomsten van de echografie, histologische biopten te laten nemen dan wel en MRI-scan te laten maken, niet gehandeld heeft als een redelijk handelend en redelijk vakbekwaam radioloog. Dit levert op de voet van artikel 6:74 j° artikel 7:446 BW (zoals deze bepaling blijkens het tussenvonnis van 25 september 2013 moet worden begrepen) een toerekenbare tekortkoming op van [gedaagde sub 2] jegens [eiseres], op grond waarvan, mede gelet op artikel 7:462 BW, CWZ c.s. gehouden is tot schadevergoeding. Het betreft eventuele schade die [eiseres] lijdt door het achterwege laten van vervolgonderzoek op 24 augustus 2008. Vervolgonderzoek, diagnose en (palliatieve) behandeling zijn gestart na de beoordeling van de röntgenfoto’s op 18 februari 2009, bijna zes maanden later. De vraag is hoe het met [eiseres] zou zijn gegaan, indien op 24 augustus 2008 wel het geïndiceerde vervolgonderzoek zou zijn verricht. Ook in dit verband heeft de rechtbank behoefte aan voorlichting door een deskundige. Voor de hand ligt dat een oncoloog zal worden benoemd, gespecialiseerd in borstkanker, die bovendien beschikt over bovengemiddelde kennis van en ervaring met de radiologie.

2.12. De rechtbank stelt de volgende vraagstelling voor:
1.    Ervan uitgaande dat [gedaagde sub 2] op 24 augustus 2008 of kort daarna met [eiseres] zou hebben gesproken, haar klinisch zou hebben onderzocht, een echografie zou hebben laten maken, en, afhankelijk van de uitkomsten van deze echografie, histologische biopten zou hebben laten nemen dan wel en MRI-scan zou hebben laten maken, zou het dan anders met [eiseres] (kunnen) zijn gegaan dan feitelijk is gebeurd? Wilt u hierbij uitgaan van een medische behandeling die destijds in de hypothetische situatie gangbaar was?
2.    Zo ja, in welk(e) opzicht(en) zou [eiseres] er thans anders voor hebben gestaan c.q. hebben kunnen staan? Wilt u uw antwoord zo goed mogelijk motiveren en, in het geval dat u niet met zekerheid antwoord kunt geven, aangeven, zo mogelijk uitgedrukt in een percentage, hoe groot u de kans acht dat de andere situatie daadwerkelijk zou zijn ontstaan?
3.    Heeft u verder nog opmerkingen op uw vakgebied die voor een goede beoordeling van de zaak van belang zijn?

2.13. Partijen krijgen de gelegenheid zich over de vragen en – zo veel mogelijk eensluidend – de persoon van de te benoemen deskundige uit te laten. Het voorschot op loon en kosten van de deskundige komt op grond van artikel 195 Rv voor rekening van [eiseres].

CGR 18 juni 2014, LS&R 969, AA14.037 (Post Marketing Surveillance)
Positief advies. Niet-WMO-plichtig onderzoek. Namens [vergunninghouder Y] vraagt verzoekster goedkeuring voor het uitvoeren van een Post Marketing Surveillance voor het product [A] in Nederland onder de naam [B], een observationele studie naar de effectiviteit en invloed van [product A] op het dagelijks leven van [C] patiënten in Nederland. Het doel van het onderzoek is volgens de projectopzet het goed gebruik van geneesmiddelen te bevorderen door onderzoek te verrichten naar de werkzaamheid, de veiligheid en het voorschrijfbeleid in de praktijk. De Codecommissie geeft een positief advies.

Het oordeel van de Codecommissie
(…) Onderzoek dat onder de WMO valt zal aan twee voorwaarden moeten voldoen: er is sprake van medisch wetenschappelijk onderzoek en de proefpersonen worden aan handelingen onderworpen en/of aan de proefpersoon wordt een bepaalde gedragswijze opgelegd. Uit de gegevens die verzoekster heeft verstrekt, moet
worden afgeleid dat deze voorwaarden niet aan de orde zijn, De Codecommissie komt derhalve tot het oordeel dat de WMO niet van toepassing is en dat de tweede vraag beantwoord zal moeten worden.

De Codecommissie heeft in een eerder advies, A14.020, op basis van de toen bestaande onderzoeksopzet negatief geadviseerd. In de huidige aanvraag zijn de opmerkingen die in voornoemd advies zijn gemaakt afdoende aangepast. Het doel van de studie is in de nieuwe aanvraag duidelijk toegelicht en er is een helder en begrijpelijk onderscheid gemaakt naar het primaire doel, de werkzaamheid, de veiligheid en het voorschrijfbeleid enerzijds en het subsidiaire, de informatievoorziening aan de artsen.
Verder is de overeenkomst, die met de beroepsbeoefenaar zal worden aangegaan, schriftelijk vastgelegd en de doelstellingen van het onderzoek zijn daarin naar het oordeel van de Commissie voldoende helder omschreven. Het verdient nog aanbeveling in die overeenkomst een verwijzing naar de projectopzet op te nemen en deze eveneens te verstrekken. In deze projectopzet is immers voldoende aangegeven wat van de beroepsbeoefenaar verlangd zal worden en op welke wijze hij zijn medewerking zal moeten verlenen.

Verder bestaat er voldoende duidelijkheid over de gegevensverwerking en wil de
Codecommissie aannemen dat de verantwoordelijkheid/leiding bij een persoon is die deskundig is op het betreffende gebied. De Codecommissie beveelt verzoekster wel aan de resultaten van het onderzoek, los van publicaties, rechtstreeks met de onderzoekers en de patiënten te delen.

Naar het oordeel van de Codecommissie staat de vergoeding thans in een redelijke verhouding tot de te verrichten werkzaamheden. Deze vergoeding komt de Codecommissie niet bovenmatig voor en is in overeenstemming met de door de Codecommissie gehanteerde uitgangspunten.

Ten slotte verdient nog opmerking dat de projectopzet uitgaat van een aanvang in april 2014 en een afsluiting in november 2015. Dit tijdpad is thans niet meer realiseerbaar. De Codecommissie gaat ervan uit dat een verschuiving geen wezenlijke invloed op het onderzoek heeft. Een aanpassing van het tijdpad dient wel doorgevoerd te worden.

CGR 12 mei 2014, LS&R 964, AA14.036 (bijeenkomst in Brussel)
Verkort positief advies. X heeft het voornemen gastvrijheid te verlenen in het kader van een internationaal symposium onder de titel [Z], wat op [twee dagen in] juni 2014 zal worden gehouden in Brussel, België. Het symposium is bedoeld voor beroepsbeoefenaren die zich willen verdiepen in de diagnose en behandeling van [ziekte A]. De bijeenkomst wordt georganiseerd door X in samenwerking met een stuurgroep bestaande uit wetenschappers in het betreffende vakgebied. De Codecommissie geeft een positief advies.

2. De beoordeling door de Codecommissie
Vastgesteld kan worden dat de opzet van het symposium nagenoeg gelijk is aan symposia die [X] in voorafgaande jaren op dit terrein heeft georganiseerd en waarvoor de Codecommissie positieve adviezen heeft gegeven. Verwezen wordt naar de adviezen A11.043, A12.049 en A13.041. De bijdrage die [X] per deelnemer voor haar rekening zal nemen, ligt binnen de grenzen van de Uitwerking Normen gunstbetoon. Ook de plaats van de bijeenkomst wordt passend geacht, aangezien het hier een internationaal symposium betreft waaraan deelnemers uit een groot aantal landen zullen deelnemen.

CGR 19 mei 2014, LS&R 963, AA14.034 (bijeenkomst Ierland)
Positief advies. X heeft een preventieve toetsing verzocht met betrekking tot de door haar moederbedrijf op [een donderdagavond, vrijdag en zaterdagmorgen in juni 2014] georganiseerde bijeenkomst, die de titel [Z] draagt, welke bijeenkomst zal plaats vinden in [A] (donderdagavond en zaterdagmorgen) en [B] (vrijdag).Doel van deze bijeenkomst is, kort gezegd, de deelnemende [artsen Y] te informeren over de actuele kennis over en behandeling van [aandoening C], blijk te geven van de betrokkenheid van [X] bij het op peil houden van de medische kennis over dit onderwerp en [artsen Y] in de gelegenheid te stellen het productieproces van haar [product D] waar te nemen en te begrijpen. De Codecommissie brengt een positief advies uit.

2.3. (…) De Codecommissie komt op basis van het thema van de bijeenkomst, de inhoud van de programma-onderdelen, het niveau van de 8 sprekers/inleiders, de tekst van de uitnodiging en de omvang van de eigen bijdrage van de deelnemers tot de conclusie, dat het programma voorziet in een onafhankelijke informatiebehoefte van beroepsbeoefenaren. De objectiviteit van 8 van de 9 sprekers is voldoende gewaarborgd, nu hun cv’s geen banden met de farmaceutische industrie vermelden en van dergelijke banden ook niet is gebleken. Mochten die banden er ten aanzien van deze sprekers wel zijn, dan dienen ze, gelet op het bepaalde in artikel B 8, onder a UNG, voorafgaande aan de bijeenkomst bekend te worden gemaakt. Met betrekking tot de negende spreker geldt weliswaar, dat deze verbonden is aan [X] en dat niet op voorhand kan worden gesteld, dat de objectiviteit van zijn presentatie gewaarborgd is. Maar daar staat tegenover, dat zijn banden met vergunninghouder voor alle deelnemers duidelijk is – in het programma wordt zijn functie expliciet achter zijn naam vermeld -, zijn bijdrage in het geheel van de expertmeeting als functioneel kan worden gezien en “in de tijd gezien” slechts een beperkt onderdeel van het programma vormt. Dat betekent, dat ondanks het ontbreken van een accreditatie van het wetenschappelijk karakter van de bijeenkomst mag worden uitgegaan. De Codecommissie gaat ervan uit, dat het bezoek aan het productiebedrijf als functioneel kan worden aangemerkt, mede gelet op de aard van het [product D]. Promotionele activiteiten in het kader van dat bedrijfsbezoek, zijn niet toegestaan. Voor zover vergunninghouder van zins is, die wél te ontwikkelen, luidt het advies ten aanzien van dat bedrijfsbezoek negatief.

2.4.a
Aangenomen wordt blijkens art. 8 c UNG, dat de gastvrijheid binnen redelijke perken blijft als (i) de voor rekening van de vergunninghouder komende kosten van de gastvrijheid per beroepsbeoefenaar en per therapeutische klasse niet meer bedragen dan € 500,00 per keer en € 1.500 per jaar, dan wel (ii) als de beroepsbeoefenaar tenminste 50 % van alle kosten (reis- en verblijfkosten en de kosten van deelname) zelf draagt. Tot deze kosten voor gastvrijheid behoren, blijkens de toelichting op de UNG (7.5 en 7.6), in beginsel niet kosten voor sprekers, als de gastvrijheid voor het overige aan de regels van de UNG voldoet. Uit het navolgende zal blijken dat aan laatstgenoemde eis wordt voldaan. Er zijn geen omstandigheden gebleken, die aanleiding geven om van de vuistregel van art.8 c ii af te wijken.

2.4.b.
Blijkens onderdeel 7.15 van de toelichting op de UNG moet bij criterium b worden gekeken naar de onderlinge samenhang tussen alle facetten van de bijeenkomst en de daarbij te verlenen gastvrijheid. Uitgangspunt is dat de beroepsmatig relevante inhoud van de bijeenkomst de belangrijkste reden voor deelname moet zijn en niet de gastvrijheid (de wijze waarop en de omgeving waarin de bijeenkomst wordt gepresenteerd en ingebed). Uit het programma blijkt niet van een recreatief en/of sociaal programma. De Codecommissie gaat ervan uit, dat een dergelijk programma ook niet geboden wordt, althans niet op kosten van de organisator.

CGR 7 juli 2014, LS&R 962, AA14.026
Advies. Niet-WMO-plichtig onderzoek. X heeft het voornemen in opdracht van Y, een vergunninghouder, in vijf Nederlandse ziekenhuizen een niet WMO-plichtig onderzoek uit te voeren, getiteld “A”. Het door X voorgenomen onderzoek is een niet-interventioneel, prospectief, niet gecontroleerd, open-label, multicentrisch veiligheidsonderzoek, na toelating, voor evaluatie van de veiligheid op de lange termijn van geneesmiddel C in routinematige klinische omstandigheden. Het door X voorgenomen niet-WMO-plichtig onderzoek kan de toets aan de Gedragsode Geneesmiddelenreclame doorstaan.

2.3 Het door [X] voorgenomen onderzoek berust op een schriftelijke overeenkomst van dienstverlening met de onderzoeker en het ziekenhuis waaraan hij of zij is verbonden, waarin de dienstverlening en de tegenprestatie duidelijk is omschreven. Onderdeel van de onderzoeksformaliteiten is ook duidelijk voorlichtingsmateriaal voor de patiënt, voordat deze besluit tot deelname aan het onderzoek. In dit voorlichtingsmateriaal wordt benadrukt dat de patiënt vrij is deel te nemen aan het onderzoek en dat bij weigering deel te nemen dit geen gevolg heeft voor de kwaliteit van het medisch handelen dat hij ontvangt. In het onderzoeksprotocol zijn de doelstellingen en de wijze van uitvoering van het onderzoek helder omschreven, zodat is voldaan aan de eisen als omschreven in art. 3.a en 3.b van de Nadere Uitwerking.

2.4. Eveneens is voldaan aan de eisen genoemd in art. 3.c i tot en met ix van de Nadere Uitwerking. De Commissie merkt daarbij op dat ten aanzien van 3. iv geldt dat dit berust op een voldoende toegelichte schatting.

2.5 In Nederland zullen, zoals hiervoor al aangegeven, vijf ziekenhuizen deelnemen aan het onderzoek, ieder met een eigen gespecialiseerde arts-onderzoeker. Gelet op het geringe aantal patiënten dat per instelling wordt verwacht is er geen grond aan te nemen dat deelname aan het onderzoek door andere motieven wordt gestuurd dan het op objectieve wijze verwerven van kennis over de werking van het product op lange termijn. Niet aannemelijk is dat de financiële bijdrage zal leiden tot van de gebruikelijke standaard afwijkend, niet rationeel voorschrijfgedrag.

2.6. De commissie acht aannemelijk dat met het aanvangsonderzoek, de vervolgonderzoeken en het afsluitend onderzoek de tijd is gemoeid die [X] als grondslag voor de vergoeding per onderzoek heeft opgegeven, nu het steeds gaat over een beperkt tijdsbeslag. Nu het onderzoek wordt gedaan door en onder verantwoordelijkheid van artsenspecialisten is een uurvergoeding van USD 150,00 voor die specialist en USD 75,00 voor de gespecialiseerde verpleegkundige die de beroepsbeoefenaar bijstaat verantwoord naar de huidige maatstaven. Dit geldt, de verduidelijking naar aanleiding van vragen van de Commissie, ook voor de tijdsbesteding en uurvergoeding (startvergoeding) die ten grondslag ligt aan de startvergoeding van USD 1500,00 voor het ziekenhuis waarin het onderzoek zal plaatsvinden.

Rechtbank Rotterdam 21 februari 2014, LS&R 960 (eiseres tegen gedaagde)
Zorgverzekering. Onverschuldigde betaling. Gedaagde heeft een zorgverzekeringsovereenkomst bij eiseres afgesloten. Gedaagde heeft in 2012 een hernia-operatie volgens de PTED-techniek ondergaan, welke in eerste instantie niet door eiseres werd vergoed. Na een brief van gedaagde aan eiseres met verwijzing naar de uitspraak van het Hof Amsterdam van 11 december 2012 (LJN BY6499), werden de kosten toch uitgekeerd. Eiseres vordert dat zij onverschuldigd heeft betaald, omdat de PTED-behandeling niet voor vergoeding in aanmerking komt, maar desondanks door een fout automatisch is uitgekeerd. De PTED-behandeling voldoet aan het criterium van de stand van de wetenschap en praktijk, de behandeling dient dus vergoed te worden.

5.4. Het Gerechtshof Amsterdam heeft in het arrest van 11 december 2012 geoordeeld dat de verzekerde in die procedure door het overleggen van diverse medische artikelen afdoende heeft aangetoond dat de PTED-methode in tal van ontwikkelde landen van de wereld wetenschappelijk onderbouwd en met goede resultaten wordt toegepast en ook door zorgverzekeraars wordt vergoed. Daarom is in die procedure tussen die partijen aangenomen dat de PTED-techniek voldoet aan de maatstaf van de internationale stand van de wetenschap en internationale praktijk. [gedaagde] doet in deze zaak een beroep op voornoemde uitspraak en betwist dat de PTED-behandeling in zijn geval niet voor vergoeding in aanmerking komt. [eiseres] stelt dat de uitspraak van het Gerechtshof Amsterdam ‘een individueel geval betreft en geen precedentwerking heeft’. [eiseres] erkent dat op grond van de uitspraak in bepaalde gevallen de PTED-behandeling wel vergoed zou mogen worden, maar dat dat ‘afhankelijk is van de situatie’. Het had - gelet op de gemotiveerde betwisting door [gedaagde] - op de weg van [eiseres] gelegen om voldoende onderbouwd te stellen waarom de uitspraak van het Gerechtshof Amsterdam niet van toepassing is op de specifieke situatie van [gedaagde] of om voldoende onderbouwd te stellen dat de PTED-behandeling (in het geheel) niet (meer) voldoet aan het criterium van de stand van de wetenschap en praktijk. [eiseres] heeft echter - ook na de gemotiveerde betwisting door [gedaagde] - volstaan met haar enkele blote stelling dat voornoemde uitspraak niet van toepassing is op de situatie van [gedaagde] en de PTED-behandeling niet voldoet aan voornoemd criterium. [eiseres] heeft geen feiten of omstandigheden aangevoerd waaruit zou kunnen blijken dat de PTED-behandeling niet voldoet aan dat criterium. Een en ander leidt ertoe dat de kantonrechter ervan uitgaat dat de uitspraak van toepassing is op de situatie van [gedaagde], althans dat de PTED-behandeling voldoet aan het criterium van de stand van de wetenschap en praktijk en de behandeling van [gedaagde] aldus door [eiseres] vergoed dient te worden. De betaling door [eiseres] aan [gedaagde] van de factuur voor de PTED-behandeling is derhalve geenszins onverschuldigd gedaan, zodat de vordering van [eiseres] wordt afgewezen.

5.5. De vraag of - gezien de inhoud van de onder 2.10 geciteerde brief van [gedaagde], waarin uitdrukkelijk verwezen wordt naar het meergenoemde arrest - de onvoorwaardelijke betaling door [eiseres] op 2 januari 2013 van de bij de brief van 19 december 2012 meegezonden factuur, mede gelet op de onderliggende rechtsverhouding tussen partijen, überhaupt als een onverschuldigde betaling aangemerkt kan worden, kan dus in het midden blijven.

CBb 31 maart 2014, ECLI:NL:CBB:2014:121 (Mundipharma tegen NZa)

Uitspraak ingezonden door Koosje van Lessen Kloeke, Leijnse Artz. Eerder [Zie LS&R 872] leek al het oordeel besloten te liggen dat add-ons besluiten in de zin van de Beleidsregel Prestaties en tarieven medisch specialistische zorg beschikkingen in de zin van de Awb zijn. NZa-beslissingen inhoudende bekendmaking welke stofnamen/indicaties aan de Stofnamenlijst zijn toegevoegd, zien onmiskenbaar op het uitoefenen van de bestuursrechtelijke bevoegdheid om tarieven en prestatiebeschrijvingen vast te stellen. Het rechtsgevolg van elk van deze beslissingen is dat gebudgetteerde instellingen uitsluitend voor de tot de Stofnamenlijst toegelaten geneesmiddelen aanspraak kunnen maken op verhoging van de aanvaardbare kosten in het kader van de nacalculatie, op de wijze zoals is vermeld in artikel 9 van de Beleidsregel BDG. De brief dient derhalve aangemerkt te worden als besluit in de zin van artikel 1:3 Awb.

Verder is het College van oordeel dat gelet op het door appellante gestelde zakelijke en financiële belang bij een zo hoog mogelijke afzet van Levact voor de indicatie CLL in Nederland - een belang dat zich onderscheidt van dat van de kring van mogelijke aanvragers bij een verzoek tot opname op de Stofnamenlijst - voorts moet worden geoordeeld dat dit belang rechtstreeks is betrokken bij het besluit, mede gelet op het VWEU en Richtlijn 89/105/EEG.

4. Het College deelt het standpunt van verweerster niet. In de brief van 7 juni 2012 is, in reactie op daartoe gedane aanvragen, bekend gemaakt welke stofnamen/indicaties aan de Stofnamenlijst zijn toegevoegd, met vermelding -per stofnaam en bijbehorende indicatie- van de datum met ingang waarvan het middel kan worden opgenomen in de nacalculatie, alsmede welke stofnamen en indicaties niet op de Stofnamenlijst zijn opgenomen. Bij gebreke van enige andere bekendmaking aan de betreffende aanvragers, moet worden aangenomen dat de brief van 7 juni 2012 de beslissingen behelst op de diverse aanvragen die zijn gedaan tot toevoeging van bepaalde geneesmiddelen op de Stofnamenlijst. Deze beslissingen zien onmiskenbaar -zoals ook vermeld in de aanhef van de Beleidsregel BDG- op het uitoefenen van de bestuursrechtelijke bevoegdheid om tarieven en prestatiebeschrijvingen vast te stellen. Het rechtsgevolg van elk van deze beslissingen is dat gebudgetteerde instellingen uitsluitend voor de tot de Stofnamenlijst toegelaten geneesmiddelen aanspraak kunnen maken op verhoging van de aanvaardbare kosten in het kader van de nacalculatie, op de wijze zoals is vermeld in artikel 9 van de Beleidsregel BDG. De brief van 7 juni 2012 dient derhalve aangemerkt te worden als besluit in de zin van artikel 1:3 Awb. Dat gebudgetteerdeinstellingen voorts de mogelijkheid hebben om rechtsmiddelen aan te wenden tegen de vaststelling van het voor hen voor een bepaald jaar In het kader van de nacalculatie vastgestelde budget -waaronder de vergoeding voor op de Stofnamenlijst vermelde geneesmiddelen- doet daar niet aan af.

6. Verweerster heeft voorts gesteld dat appellante geen belanghebbende is bij het besluit omdat zij niet behoort tot degenen die op basis van de Beleidsregel BDG een verzoek kunnen doen tot opname van een geneesmiddel op de Stofnamenlijst en omdat haar belang niet rechtstreeks bij het besluit betrokken is. Dat appellante niet kan worden aangemerkt als aanvrager bij de aanvraag om Levact voor de indicatie CLL aan de Stofnamenlijst toe te voegen, betekent naar het oordeel van het College niet dat daarmee geen sprake kan zijn van een rechtstreeks bij het besluit betrokken belang. Appellante heeft aangevoerd dat er, als gevolg van de weigering van verweerster om Levact voor de indicatie CLL aan de Stofnamenlijst toe te voegen, sprake is van aanzienlijke financiële belemmeringen bij de gebudgetteerde instellingen om het middel voor te schrijven aan geïndiceerde patiënten. Daardoor wordt Levact voor deze indicatie in Nederland niet of nauwelijks voorgeschreven of verhandeld en is tevens sprake van een beperking van het vrije verkeer van goederen als bedoeld in artikel 34 VWEU. Appellante heeft gelet op de aanzienlijke ontwikkelings- en productiekosten en de licentiekosten niet de mogelijkheid om de inkoopprijs voor haar afnemers te verlagen. Appellante heeft er voorts op gewezen dat uit jurisprudentie van het Hof van Justitie inzake de Richtlijn 89/105/EEG blijkt het Hof ervan uitgaat dat een farmaceutisch bedrijf dat geneesmiddelen op de markt brengt, zoals appellante, rechtstreeks wordt geraakt door een besluit om een geneesmiddel niet op te nemen op de lijst van producten die onder het nationale stelsel van gezondheidszorg vallen. Het betoog van appellante treft doel. Het College is van oordeel dat op grond van de door appellante in dit verband genoemde jurisprudentie (HvJ 27 november 2001, zaak C-424/99 [Commissie/Oostenrijk]; HvJ 12 juni 2003, zaak C-229/00 [Commissie/Finland], HvJ 26 oktober 2006, zaak C-317/05 [Pohi-Boskamp), HvJ 17 juli 2008, zaak C-311/07 [Commissie/Oostenrijk] en HvJ 22 april 2010, zaak C-62/09 [ABPI]) moet worden aangenomen dat besluiten inzake het al dan niet toevoegen van bepaalde stofnamen/indicaties aan de Stofnamenlijst onder het bereik vallen van Richtlijn 89/105/EEG, alsmede dat de betreffende farmaceutische bedrijven - ongeacht of zij zelf een aanvraag kunnen indienen - rechtstreeks in hun belang (kunnen) zijn geraakt indien afwijzend is beslist op een (ontvankelijke) aanvraag om de door hen geproduceerde of verhandelde (dure) geneesmiddelen aan de Stofnamenlijst toe te voegen. Gelet op het door appellante gestelde zakelijke en financiële belang bij een zo hoog mogelijke afzet van Levact voor de indicatie CLL in Nederland - een belang dat zich onderscheidt van dat van de kring van mogelijke aanvragers bij een verzoek tot opname op de Stofnamenlijst - moet voorts worden geoordeeld dat dit belang rechtstreeks is betrokken bij het besluit van 7 juni 2013.

Lees de uitspraak:
AWB 12/1115 (pdf)

De redactie beperkt zich tot enkel de gewezen tuchtrecht uitspraken waarin een klacht wordt toegewezen en is voornemens dit eens per maand te publiceren [deze maand 24 stuks]. De redactie staat open voor uw suggesties voor afwijkingen: redactie@lsenr.nl.

ECLI:NL:TGZREIN:2014:33 Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Eindhoven 13199
Klager verwijt de waarnemend huisarts dat zij een belastende doktersverklaring heeft opgesteld en ondertekend zonder dossierkennis en deze aan derden ter hand heeft gesteld. Daarmee heeft verweerster klager in persoon enorm beschadigd, want de brief is gebruikt in een juridische procedure, waarin klager en de moeder van de zoon van klager verwikkeld zijn.Verweerster is met haar handelen jegens klager op meerdere punten ernstig in gebreke gebleven. Het waarneembericht voldoet niet aan de daaraan te stellen eisen en verweerster heeft zich als arts begeven op gebieden waar zij niet deskundig is.  Zij had bovendien geen toegang tot het patiëntendossier en kende de achtergronden niet. Klager heeft zijn standpunt dat verweerster hem in persoon enorm heeft beschadigd onvoldoende onderbouwd. Grotendeels gegrond. Berisping en publicatie in Medisch Contact.

ECLI:NL:TGZREIN:2014:35 Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Eindhoven 13149
Klaagster verwijt de orthopeed dat hij haar heupoperatie niet adequaat heeft uitgevoerd. De nadien door haar ervaren beperkingen en klachten zijn het gevolg van deze operatie en klaagster voelt zich niet serieus genomen door de behandelend specialisten, met name niet door verweerder. Daarnaast heeft klaagster aangegeven dat de verwijderde platinaschroeven hadden moeten worden teruggegeven aan klaagster, wat niet is gebeurd. Verweerder heeft de operatie zelf correct uitgevoerd, maar heeft nagelaten zich er deugdelijk van te vergewissen of de door hem gebruikte prothese ook daadwerkelijk tot het beoogde resultaat zou kunnen leiden, gelet op de stand van de heup, de werkzaamheid van de spieren en de problemen met betrekking tot de knie van klaagster. Voor een adequaat uitvoeren van een operatie is tevens een deugdelijk vooronderzoek onontbeerlijk, en niet is gebleken dat verweerder dit heeft verricht, terwijl ook niet is gebleken van een deugdelijke postoperatieve controle. Gegrond: waarschuwing.

ECLI:NL:TGZCTG:2014:66 Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Den Haag c2013.103
De echtgenoot van klaagster is na een beroerte van 8 tot 9 april 2010 opgenomen geweest. Op 17 april 2010 wendt hij zich tot de SEH en vervolgens, op advies van de dienstdoende arts en arts-assistent, op 19 april 2010 tot de spoedpoli neurologie. De neuroloog ziet, nadat de arts-assistent de patiënt had onderzocht, geen reden om de patiënt zelf te onderzoeken of op te nemen. Op 21 april 2010 is patiënt met spoed opgenomen en bleek sprake van een recidief infarct. Hij is een kleine maand later overleden.De klacht komt er op neer dat de neuroloog de patiënt niet heeft gezien op 19 april 2010 en dat de arts-assistent niet heeft meegedeeld dat er sprake was van toename van de klachten. Indien een arts een patiënt niet ziet en onjuiste informatie krijgt, is het niet mogelijk een juiste diagnose te stellen. Haar man had op dat moment volgens klaagster opgenomen moeten worden.Klacht in eerste aanleg als ongegrond afgewezen. In beroep overweegt het Centraal Tuchtcollege dat in gevallen als de onderhavige een arts bij het beoordelen van een patiënt en het stellen van een diagnose niet mag afgaan op een arts-assistent niet in opleiding die nog geen jaar op de afdeling werkzaam is. Ambtshalve voegt het College daaraan toe dat de arts geen kennis heeft genomen van de inhoud van de brief van 20 april 2010 aangaande het consult op de dag daarvoor die, mede uit naam van de arts is opgesteld door de  arts-assistent, aan de huisarts van de patiënt is verzonden. Het Centraal Tuchtcollege is van oordeel dat dat in beginsel ook tuchtrechtelijk verwijtbaar is. De neuroloog wordt gewaarschuwd.

ECLI:NL:TGZREIN:2014:37 Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Eindhoven 13211
Klacht tegen huisarts gegrond voor zover zij ondanks duidelijk niet-pluis gevoel geen uitgebreider lichamelijk onderzoek heeft verricht en heeft nagelaten het verloop van het laboratoriumonderzoek nauwlettend te volgen. Waarschuwing. 

ECLI:NL:TGZCTG:2014:85 Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Den Haag c2012.468
Klacht tegen psychiater die klaagster en haar zus op SPITS-spreekuur heeft gezien en over klaagster en haar zus een rapportage heeft uitgebracht waarin ten aanzien van klaagster en haar zus de diagnose folie à deux wordt gesteld. De klacht betreft onder meer het niet reageren op noodbrieven, het stellen van een onjuiste diagnose, het niet regelen van een BOR-bed, onvoldoende betrokkenheid, het verzenden van een onjuiste medische afsluitbrief, het stellen van een diagnose bij klaagster, terwijl zij niet is onderzocht en onwaarheid spreken. Het Regionaal Tuchtcollege heeft de klacht in alle onderdelen als kennelijk ongegrond afgewezen. Het Centraal Tuchtcollege oordeelt dat de psychiater niet over diagnostiek bij klaagster mocht rapporteren zonder klaagster in kennis te stellen van het feit dat (ook) zij in het gesprek psychiatrisch werd onderzocht en legt de maatregel van waarschuwing op.

ECLI:NL:TGZCTG:2014:84 Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Den Haag c2012.467
Klacht tegen psychiater die klaagster en haar zuster op SPITS-spreekuur heeft gezien en over klaagster en haar zuster een rapportage heeft uitgebracht waarin ten aanzien van klaagster en haar zuster de diagnose folie à deux wordt gesteld. De klacht betreft onder meer het niet reageren op noodbrieven, het stellen van een onjuiste diagnose, het niet regelen van een BOR-bed, onvoldoende betrokkenheid, het verzenden van een onjuiste medische afsluitbrief, het stellen van een diagnose bij klaagster, terwijl zij niet is onderzocht en onwaarheid spreken. Het Regionaal Tuchtcollege heeft de klacht in alle onderdelen als kennelijk ongegrond afgewezen. Het Centraal Tuchtcollege oordeelt dat de psychiater niet over diagnostiek bij klaagster mocht rapporteren zonder klaagster in kennis te stellen van het feit dat (ook) zij in het gesprek psychiatrisch werd onderzocht en legt de maatregel van waarschuwing op.

ECLI:NL:TGZCTG:2014:89 Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Den Haag c2013.066
Klacht tegen huisarts. Klager heeft verwijt verweerder dat die hem, na een tekenbeet, niet conform de CBO-richtlijn heeft behandeld en voorts dat verweerder zonder toestemming van klager in diens medisch dossier heeft gekeken nadat klager uit de praktijk van verweerder was uitgeschreven. Het Regionaal Tuchtcollege heeft de klacht op beide onderdelen afgewezen. Het hoger beroep van klager slaagt voor zover het zich richt tegen het raadplegen door verweerder van het dossier van klager. Het Centraal Tuchtcollege legt aan de arts de maatregel van waarschuwing op.

ECLI:NL:TGZRAMS:2014:21 Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Amsterdam 2012/287
Klager verwijt de psychiater dat hij na een multidisciplinair overleg heeft besloten om klager niet in behandeling te nemen en een reeds ingeplande afspraak met klager af te zeggen. Gegrond, waarschuwing.

ECLI:NL:TGZRZWO:2014:33 Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Zwolle 298/2012
Klaagster was onder behandeling bij de oogarts vanwege seniele maculadegeneratie. De klacht betreft onvoldoende onderzoek (fluorescentie angiografie, FAG) en informatie. Klacht gedeeltelijk gegrond.

ECLI:NL:TGZRZWO:2014:34 Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Zwolle 145/2013
Klacht van IGZ tegen verpleegkundige vanwege grensoverschrijdend gedrag.Klacht gegrond. In het kader van de op te leggen maatregel dient meegewogen te worden dat verweerster door het verlies van haar werk niet alleen bij klaagster, maar binnen de zorg in brede zin, al zwaar gestraft is. Zij heeft haar baan bij klaagster door ontslag op staande voet als ook haar nieuwe baan verloren en heeft zelfs haar baan in de Thuiszorg, op advies van de IGZ, opgezegd.Hoezeer de kans op recidive door het college nooit met zekerheid kan worden uitgesloten, zijn er geen dan wel onvoldoende aanwijzingen om een gerede  kans op recidive aan te nemen. De enkele omstandigheid dat verweerster, ondanks uitgebreide regelgeving en aandacht die door klaagster, ook specifiek binnen de afdeling psychiatrie aan deze problematiek werd gegeven, toch de fout is ingegaan, zoals door klaagster gesteld, is daartoe niet voldoende. Andere aanwijzingen voor een risico op recidive zijn gesteld noch gebleken.Zonder op de laakbaarheid van het handelen van verweerster te willen afdoen, is het college van oordeel dat zij onder de hiervoor geschetste gegeven omstandigheden van oordeel is dat een berisping een passende maatregel is. Een waarschuwing acht het college te licht nu verweerster heeft nagelaten de ontstane situatie te melden. Een (voorwaardelijke) schorsing of doorhaling acht het college gelet op hetgeen hiervoor is overwogen, te zwaar.

ECLI:NL:TGZRAMS:2014:22 Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Amsterdam 2013/145
Klager heeft een dochter minderjarige dochter en is verwikkeld in een echtscheidingsprocedure. Klager verwijt de huisarts dat hij de herhaaldelijke verzoeken van klager om informatie over de gezondheidstoestand van zijn dochter om onbegrijpelijke redenen heeft geweigerd en geen inzage heeft gegeven in haar dossier. waarschuwing.

ECLI:NL:TGZRSGR:2014:34 Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Den Haag 2012-202
Het college acht het eerste klachtonderdeel dat de chirurg tijdens de operatie van een complexe  beenbreuk te lange pennen heeft geplaatst gegrond. De klachtonderdelen dat de chirurg onvoldoende (des)kundig was om de operatie uit te voeren en dat de patiënt te laat is geopereerd worden ongegrond geacht. Waarschuwing.

ECLI:NL:TGZRSGR:2014:33 Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Den Haag 2013-138
De chirurg wordt verweten een onjuist medisch beleid te hebben gevoerd, te hebben verzuimd duidelijke afspraken te maken met de arts-assistent over de toe te dienen medicatie, waardoor patiënte een verkeerde dosering medicatie heeft gekregen, en te hebben verzuimd een adequate controle uit te voeren op de genoteerde gegevens in het dossier en de daadwerkelijk toegediende medicatie, waardoor de arts niet op tijd heeft gesignaleerd dat patiënte een onjuiste dosering medicatie heeft gekregen. De arts wordt tot slot verweten dat hij, gezien de complexe medische geschiedenis van patiënte, ten onrechte geen cardioloog of internist in consult heeft gevraagd voor de stollingsmedicatie en couperen. Het college heeft geoordeeld dat het door de arts voorgestane beleid was juist. Dit beleid is evenwel niet goed uitgevoerd en de controles hierop zijn niet afdoende geborgd, hetgeen de arts kan worden verweten. Waarschuwing.

ECLI:NL:TGZRGRO:2014:8 Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Groningen G2013/74
Klacht tegen huisarts. Klaagster verwijt het missen van ernstige hartproblematiek bij haar, kort na het consult overleden, echtgenoot. Klacht gegrond. Waarschuwing.

ECLI:NL:TGZRZWO:2014:35 Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Zwolle 102/2012
Klacht van werkneemster tegen bedrijfsarts inzake de onderbouwing van diens bevindingen en conclusies in relatie tot de dossiervoering, informatie, overleg en toestemming, schending van het beroepsgeheim en de privacy van klaagster, de verhouding tussen verweerder en de werkgever en het werk en wijziging en aanvulling van het dossier. Berisping vloeit voort uit het onvoldoende zorgvuldig handelen op sociaal-medisch en communicatief vlak, het informeren van klaagster, de dossiervoering en de onderbouwing van de beperkingen en belastbaarheid van klaagster, schending beroepsgeheim, weigering het dossier aan te vullen en tevens gebrek aan inzicht in het eigen tekort.

ECLI:NL:TGZREIN:2014:39 Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Eindhoven 13166b
Psychiater wordt verweten dat zij, gelet op de psychiatrische voorgeschiedenis van patiënt, niet had mogen instemmen met de opheffing van diens IBS. Verweerster is alswaarnemend eerste geneeskundige verantwoordelijk voor het feit dat het besluit tot opheffing van de IBS zonder haar voorafgaande beoordeling en accordering, reeds was uitgevoerd. Verweerster heeft zich bovendien onvoldoende in psychiatrische voorgeschiedenis verdiept. Waarschuwing en publicatie.